Domaines de santé des populations vulnérables
Les domaines de santé des populations vulnérables peuvent être divisés en 3 catégories : physique, psychologique et social.4 Ceux qui ont des besoins physiques comprennent les mères et les nourrissons à haut risque, les malades chroniques et les handicapés, et les personnes vivant avec le VIH/syndrome d’immunodéficience acquise.4 Les conditions médicales chroniques comprennent les maladies respiratoires, le diabète, l’hypertension, la dyslipidémie et les maladies cardiaques. Quatre-vingt-sept pour cent des personnes âgées de 65 ans et plus souffrent d’au moins une maladie chronique, et 67 % de cette population ont au moins deux maladies chroniques.9
Dans le domaine psychologique, les populations vulnérables comprennent les personnes souffrant d’affections mentales chroniques, telles que la schizophrénie, le trouble bipolaire, la dépression majeure et le trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité, ainsi que les personnes ayant des antécédents d’alcoolisme et/ou de toxicomanie et celles qui sont suicidaires ou sujettes à l’itinérance4.
Dans le domaine social, les populations vulnérables comprennent les personnes vivant dans des familles abusives, les sans-abri, les immigrants et les réfugiés.4
Les besoins de ces populations sont graves, débilitants et vitaux, une mauvaise santé dans une dimension étant probablement aggravée par une mauvaise santé dans d’autres. Ceux qui ont des problèmes multiples sont également confrontés à des comorbidités plus importantes et à des risques cumulatifs de leur maladie que ceux qui ne connaissent qu’une seule maladie.4
Dans l’ensemble, les femmes non blanches âgées de 45 à 64 ans qui sont sans emploi et non assurées, avec des revenus et des niveaux d’éducation inférieurs, ont tendance à signaler le plus mauvais état de santé2.
La nécessité de se concentrer sur les populations vulnérables
Bien que les besoins des populations médicalement vulnérables soient sérieux, qu’ils soient souvent débilitants ou qu’ils mettent la vie en danger et qu’ils nécessitent des services médicaux et non médicaux étendus et intensifs, ces besoins ont tendance à être sous-estimés.4
Les modalités actuelles de financement et de prestation de services ne répondent pas aux besoins de ces populations vulnérables. Par exemple, le nombre de patients non assurés âgés de moins de 65 ans a augmenté de près de 6 millions entre 2000 et 2004, avec la plus forte croissance chez les personnes pauvres (46%) ou quasi-pauvres (22%).10 Dans cette population, environ 35% à 45% ont au moins 1 condition médicale chronique. Plus de la moitié (58 %) des personnes souffrant d’une maladie chronique et n’ayant pas d’assurance déclarent ne pas avoir acheté de médicament sur ordonnance en 2003 en raison de son coût, contre 39 % des personnes ayant une assurance financée par le secteur public et 34 % des personnes ayant une assurance privée.11
Le nombre de ces populations vulnérables augmente, non seulement à mesure que les rangs des personnes non assurées grossissent, mais aussi à mesure que la population vieillit. Par exemple, le nombre de personnes souffrant de problèmes médicaux chroniques est passé de 125 millions en 2000 à 133 millions en 2005. Ce nombre continue d’augmenter avec le vieillissement de la génération du baby-boom. D’ici 2010, 141 millions d’Américains devraient souffrir d’une ou plusieurs maladies chroniques, avec une augmentation globale à 171 millions de personnes (37%) d’ici 2030 (Figure 1).12
Les maladies chroniques sont nettement plus répandues parmi les populations à faible revenu et autres populations défavorisées. De plus, l’impact de ces maladies est plus grave chez les personnes sans emploi, non assurées et moins instruites. Par exemple, les patients atteints d’une maladie chronique qui n’ont pas de diplôme d’études secondaires sont 3 fois plus susceptibles de déclarer être en mauvaise santé que ceux atteints de la même maladie qui détiennent un diplôme d’études collégiales.2
Vu le nombre croissant de populations vulnérables souffrant d’une ou plusieurs maladies chroniques, les décideurs politiques sont de plus en plus préoccupés par la façon de faire face aux demandes que cette population impose aux systèmes de soins.4,9
Facteurs habilitants de la vulnérabilité
Shi et Stevens ont évalué les données sur 32 374 adultes de l’enquête nationale sur la santé de 2000 et ont identifié 3 facteurs de risque pour un mauvais accès aux soins de santé : faible revenu, absence d’assurance maladie et absence de soins réguliers. Ils ont constaté que les personnes sans assurance avaient 7 fois (odds ratio , 7,33 ; intervalle de confiance , 6,24-8,62) moins de chances d’obtenir les soins dont elles ont besoin et 4,5 fois (OR, 4,55 ; CI, 3,81-5,45) plus de chances de ne pas faire exécuter une ordonnance. Dans le même temps, les adultes à faible revenu étaient plus susceptibles de retarder ou de ne pas recevoir les soins médicaux, dentaires et mentaux nécessaires et de ne pas remplir les ordonnances.13
Dans l’ensemble, les chercheurs ont constaté qu’environ 1 adulte américain sur 5 présente de multiples facteurs de risque pour des besoins de santé non satisfaits, créant jusqu’à une différence de 5 fois dans les taux de ces besoins non satisfaits, tels que les soins médicaux retardés entre ceux qui ont le plus grand nombre de facteurs de risque et ceux qui en ont le moins. Comme l’ont noté Shi et Stevens, « le faible revenu, l’absence de couverture d’assurance maladie et le manque d’une source régulière de soins sont des facteurs de risque étroitement liés qui s’ajoutent les uns aux autres pour influencer la probabilité d’avoir un besoin de santé non satisfait en raison du coût. »
Populations vulnérables et conditions chroniques
Comme nous l’avons déjà noté, une caractéristique d’identification clé des populations vulnérables est la présence d’une ou plusieurs maladies chroniques. Bien que certaines conditions chroniques, telles que la dyslipidémie, puissent ne pas être actuellement invalidantes pour le patient, elles ont des effets potentiellement invalidants dans le futur. En outre, bien que certaines personnes atteintes de maladies chroniques mènent une vie pleine, productive et enrichissante, d’autres vivent dans l’isolement, la dépression et la douleur physique résultant de leur maladie.14
Soins ambulatoires. Les maladies chroniques les plus courantes chez les personnes âgées de 65 ans et plus sont l’hypertension, l’arthrite, les maladies cardiaques et les troubles oculaires. Chez les personnes âgées de 18 à 64 ans, les maladies chroniques les plus courantes sont l’hypertension, les maladies respiratoires, l’arthrite et les maladies mentales.9 Les États-Unis dépensent de façon disproportionnée plus en soins de santé pour les personnes atteintes de maladies chroniques que pour les autres. Il n’est pas surprenant que les personnes atteintes d’une maladie chronique soient deux fois plus susceptibles de déclarer qu’elles ont des jours de » mauvaise santé » que celles qui n’en ont pas.2Dans l’ensemble, 83 % des dépenses de santé américaines concernent 48 % de la population non institutionnalisée souffrant d’une ou plusieurs maladies chroniques.9 Tout progrès supplémentaire obtenu par une intervention ambulatoire qui améliore les résultats peut avoir un impact significatif sur les coûts des soins de santé.
Impact de la couverture. Si l’on compare les assurés aux personnes sans couverture médicale, le coût de la prestation des soins de santé est disproportionnellement plus élevé pour les personnes non assurées. Alors que 74 % des dépenses d’assurance maladie privée sont attribuées à 45 % des personnes souffrant de maladies chroniques, 72 % de l’ensemble des dépenses de santé des personnes non assurées sont attribuées à 31 % des patients souffrant de maladies chroniques, et 83 % des dépenses de Medicaid sont attribuées à 40 % des bénéficiaires non institutionnalisés souffrant de maladies chroniques.9 En outre, bien que la majorité des personnes souffrant de maladies chroniques disposent d’une assurance maladie (principalement grâce à la couverture publique), l’augmentation de leurs dépenses personnelles met à rude épreuve leur capacité à payer les soins de santé. Bien que 45 % des patients effectuent des paiements progressifs au fil du temps, 16 % empruntent sur leur fonds de retraite, 11 % prennent des fonds sur le fonds d’éducation de leur enfant et 8 % déclarent faillite.9
Maladie comorbide. Les patients souffrant de maladies chroniques multiples présentent un risque accru d’hospitalisation et nécessitent davantage de prescriptions. Comme le montre la figure 2, les personnes souffrant de trois maladies chroniques remplissent en moyenne 25,4 ordonnances par an9, ce qui se traduit par une augmentation des dépenses personnelles. Dans l’ensemble, les dépenses annuelles moyennes en soins de santé des personnes souffrant d’une ou plusieurs maladies chroniques s’élèvent à 827 $, contre 505 $ par an pour l’ensemble des Américains. La majorité des dépenses personnelles des patients atteints de maladies chroniques concerne les médicaments sur ordonnance, tandis que les patients sans maladie chronique dépensent le plus pour les soins dentaires.9 Les patients de 65 ans et plus atteints de trois maladies chroniques ou plus dépensent environ 650 dollars par an en médicaments, contre 110 dollars pour ceux qui n’ont aucune maladie chronique et 225 dollars pour ceux qui n’en ont qu’une. Parallèlement, les patients de moins de 65 ans souffrant de 3 maladies chroniques dépensent près de 450 $ par an en médicaments, contre moins de 50 $ pour ceux qui n’en ont aucune et 110 $ pour ceux qui n’en ont qu’une seule.15 La figure 3 montre le total des dépenses de santé déboursées en fonction du nombre de maladies chroniques.
Les employeurs et la couverture des soins de santé chroniques
Les employés souffrant de maladies chroniques, ou ceux dont un membre de la famille proche souffre d’une ou plusieurs maladies chroniques, exercent une pression énorme sur les employeurs, l’impact s’étendant au-delà des coûts médicaux directs. Par rapport à la population générale, la baisse de productivité résultant de l’absentéisme nécessaire pour prendre soin des personnes atteintes de maladies chroniques est un coût direct pour les employeurs. Comme le montre le tableau, les malades chroniques sont deux fois plus susceptibles que les personnes de la population générale de déclarer des jours de mauvaise santé. Près d’un patient sur quatre souffrant d’une maladie coronarienne déclare 20 ou plus de ces jours de mauvaise santé, tout comme 22 % des patients souffrant de diabète et 21 % des patients souffrant de dépression.2 Cela affecte les coûts des employeurs liés à l’absentéisme.
Il affecte également les coûts des employeurs liés au présentéisme, qui est défini comme l’impact d’un état de santé sur la performance au travail.16 Par exemple, une personne souffrant de dépression peut aller au travail, mais n’accomplit que peu de choses en raison de sa maladie. Certains éléments indiquent que le présentéisme peut être sous-déclaré et représenter un pourcentage plus important des coûts indirects globaux liés aux conditions médicales sur le lieu de travail qu’on ne le pensait jusqu’à présent.17
Collins et al, qui ont mené une enquête de santé en ligne auprès de 7797 travailleurs de Dow Chemical entre juillet et septembre 2002, ont constaté que bien que l’absentéisme au cours de la période de rappel de 4 semaines variait par condition chronique de 0,9 à 5,9 heures, l’altération du travail variait de 17,8 % à 36,4 % de réduction de la capacité à fonctionner. Le plus grand nombre d’absences et d’altérations du travail provenait des personnes ayant déclaré une dépression, une anxiété ou des troubles émotionnels (36,4 %) ou des troubles respiratoires (23,8 %). De plus, plus les conditions chroniques sont nombreuses, plus le nombre d’absences et le niveau d’altération du travail sont élevés.16
Les coûts du présentéisme sont désormais considérés comme la plus grande composante des coûts des employeurs pour les conditions chroniques, plus grande encore que les coûts médicaux directs. Par exemple, en moyenne (dollars 2002), les chercheurs ont estimé que le présentéisme coûtait à Dow Chemical 6721 dollars par employé, soit 6,8 % de ses coûts totaux de main-d’œuvre pour l’ensemble de sa main-d’œuvre américaine.16
Conclusion
Les populations vulnérables, définies comme étant celles qui présentent un risque plus élevé de mauvais état de santé et d’accès aux soins, connaissent des disparités importantes en matière d’espérance de vie, d’accès et d’utilisation des services de santé, de morbidité et de mortalité. Leurs besoins en matière de santé sont complexes et se recoupent avec les conditions sociales et économiques qu’elles connaissent. Cette population est également susceptible de souffrir d’une ou plusieurs affections physiques et/ou mentales.
Comme de nombreux patients sont aux prises avec des maladies chroniques, ils coûtent non seulement aux assureurs de santé privés et publics une quantité disproportionnée de dollars de soins de santé, mais ils ont également un impact sur les employeurs en raison de l’augmentation des taux d’absentéisme et de présentéisme. Le nombre de patients souffrant de maladies chroniques devrait augmenter de 37 % au cours des 24 prochaines années12, ce qui exercera une pression importante sur les systèmes de santé existants, d’autant plus que l’état de cette population est exacerbé par les facteurs de risque sociaux et économiques existants.
1. Centre national des statistiques de la santé. Santé, États-Unis 2005. Washington, DC : Département américain de la santé et des services sociaux ; 2005. Disponible à : http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pub d/hus/state.htm. Consulté le 2 août 2006.
2. Fondation Robert Wood Johnson. Un portrait des malades chroniques en Amérique, 2001. Disponible à : http://www.rwjf.org/f iles/publications/autres/ChronicIllnessChartbook2001.pdf. Consulté le 2 août 2006.
3. Agency for Healthcare Research and Quality. Healthcare disparities in rural areas : selected findings from the 2004 national healthcare disparities report. Disponible à : http://www.ahrq.gov/research/ruraldisp/rura ldispar.htm. Consulté le 4 août 2006.
4. Aday LA. Who are the vulnerable ? Dans : At Risk in America : La santé et les besoins en soins de santé des populations vulnérables aux États-Unis. 2e éd. San Francisco, Calif : Jossey-Bass ; 1991:1-15.
5. Healthy People 2010 : Comprendre et améliorer la santé. 2e éd. Washington, DC : Département américain de la santé et des services sociaux ; 2000. Disponible à : http://www.healthypeople.gov/publications. Consulté le 2 août 2006.
6. Satcher D. Éliminer les disparités raciales et ethniques en matière de santé : le rôle des dix principaux indicateurs de santé. J Natl Med Assoc. 2000;92:315-318.
7. Keppel KG, Pearcy JN, Wagener DK. Tendances des taux raciaux et ethniques spécifiques pour les indicateurs de l’état de santé : États-Unis, 1990-1998. Healthy People 2000 Stat Notes. 2002;23:1-16.
8. Institut de médecine, Smedley BD, Stith AY, Nelson AR, eds. Unequal Treatment : Confrontation des disparités raciales et ethniques dans les soins de santé. Washington, DC : National Academies Press ; 2002.
9. Partenariat pour les solutions. Conditions chroniques : plaidoyer pour des soins continus. Université Johns Hopkins : Décembre 2002. Disponible à l’adresse suivante : http://www.kff.org/uninsured/upload/covering-the-uninsured-growing-need-strained-resources-fact-sheet.pdf. Consulté le 2 août 2006.
10. Fondation de la famille Kaiser. Le nombre d’Américains non assurés augmente. Disponible à l’adresse suivante : http://www.kff.org/uninsured/upload/covering-the-uninsured-growing-need-strained-resources-fact-s heet.pdf. Consulté le 3 septembre 2006.
11. Reed MC. Une mise à jour sur les Américainsâ⒬⠻¢ accès aux médicaments sur ordonnance. Issue Brief Cent Stud Health Syst Change. 2005:1-4.
12. Wu SY, Green A. Projection de la prévalence des maladies chroniques et de l’inflation des coûts. Washington, DC : RAND Health ; 2000.
13. Shi L, Stevens GD. Vulnérabilité et besoins de soins de santé non satisfaits. The influence of multiple risk factors. J Gen Intern Med. 2005;20:148-154.
14. Hoffman C, Rice D. Chronic care in America : a 21st century challenge. Princeton, NJ : The Institute for Health and Aging, University of California, San Francisco pour The Robert Wood Johnson Foundation ; 1996.
15. Hwang W, Weller W, Ireys H, Anderson G. Out-of-pocket medical spending for care of chronic conditions. Health Aff (Millwood). 2001;20:267-278.
16. Collins JJ, Baase CM, Sharda CE, et al. The assessment of chronic health conditions on work performance, absence, and total economic impact for employers. J Occup Environ Med. 2005;47:547-557.
17. Burton WN, Pransky G, Conti DJ, Chen CY, Edington DW. L’association des conditions médicales et du présentéisme. J Occup Environ Med. 2004;46(6 suppl):S38-S45.