Onychotillomania är ett ovanligt tillstånd som kännetecknas av självförstörelse av fingernaglar och/eller tånaglar genom tvångsmässig manipulation. Vi rapporterar 2 fall av onychotillomani med olika presentationer hos en ung man och hos en äldre man. Onychotillomani kan vara en form av tvångssyndrom (OCD), och vi diskuterar de psykologiska faktorerna och aktuella behandlingar för detta tillstånd.
Emotionella och psykologiska faktorer har förmågan att påverka den underliggande sjukdomsprocessen hos minst 33 % av patienterna med ett dermatologiskt tillstånd.1 I vissa fall, som till exempel onychotillomani, kan ett psykiatriskt tillstånd vara den underliggande orsaken. Onychotillomani, ett tillstånd vars verkliga förekomst är okänd, kännetecknas av att patienterna har ett tvångsmässigt eller oemotståndligt behov av att plocka, dra av eller skadligt bita eller tugga sina naglar. Denna drift kan vara medveten eller omedveten. Ordet onychotillomani kommer från grekiskans onycho, spik, tillo, dra, och mania, galenskap eller vansinne. Inom psykiatrin har onychotillomani klassificerats som en impulskontrollstörning som omfattar tillstånd som spelberoende, kleptomani, pyromani, vanemissbruk och tvångssyndrom (OCD). Den mer väldokumenterade trichotillomanin, eller att dra i håret, uppskattas förekomma hos upp till 1 av 200 individer.2 Förekomsten av onychotillomani tros vara mycket lägre och är allmänt underrapporterad. Incidensen kan dock överstiga incidensen för trichotillomani när nagelbitning, nagelbitning, nageltuggning eller habituell deformitet inkluderas, även om denna tanke är kontroversiell. I den här rapporten dokumenterar vi 2 patienter med något olika presentationer av onychotillomani och tillvägagångssätten för deras behandling.
Fallrapporter
Patient 1-En 72-årig vit man hänvisades till dermatologkliniken med en 8-månaders historia av nagelförlust och smärta i fingernaglarna. Vid fysisk undersökning saknade han två naglar på vänster hand. På de återstående naglarna, som var tjocka och gula och som uppvisade en viss förlust av den distala nagelplattan, observerades en framträdande längsgående räffling. Alla naglar på höger hand var normala. Resultatet av en biopsi visade epitelnekros utan tecken på lichen planus eller inflammation. Resultaten från svampodling var negativa.
Patienten var konfrontativ under besöket och protesterade mot nagelundersökningen. Han drog hela tiden tillbaka i protest och ville inte ha sina naglar undersökta. Hans fru rapporterade samma sak och uppgav att han slog bort hennes händer så fort hon försökte titta på hans naglar. Han rapporterade också att det fanns ett ”klart kladd” under hans naglar som han ansåg att det var nödvändigt att ta bort genom att plocka. I den tidigare medicinska anamnesen fanns väsentliga skakningar, kronisk obstruktiv lungsjukdom och kongestiv hjärtsvikt. Medicineringen omfattade primidon och gabapentin för essentiell tremor och alprazolam på natten för sömnlöshet.
Baserat på undersökningsfynd och patientens eget erkännande ställdes diagnosen onychotillomani. Resultaten av röntgenbilder med vanlig film som togs för att utesluta osteomyelit var negativa. Försök att använda ocklusiva förband gjordes, men patienten vägrade att hålla naglarna täckta eftersom han inte kunde manipulera de återstående naglarna eller nagelbäddarna. Man vägrade också kraftigt att remittera patienten för psykiatrisk utvärdering. Patienten återkom inte för uppföljning.
Patient 2-En 22-årig vit man presenterade sig för dermatologkliniken med en flera månader lång historia av smärta i tånaglarna. Vid fysisk undersökning saknade han alla naglar på sin högra fot. Han hade blod på och under alla återstående tånaglar, blod på alla nagelbäddar och blod under de flesta av fingernaglarna och på fingertopparna. Vid förhör förnekade patienten bestämt att han drog ut sina naglar, även när han konfronterades med blodspåren på sina fingrar och naglar. Hans mor rapporterade att han ständigt plockade på tånaglarna.
På grund av vår misstanke om onychotillomani med sekundärinfektion behandlades patienten inledningsvis med oralt cephalexin följt av placering av en Unna-stövel på den inblandade foten med modifieringar för att täcka hela foten och fingrarna. Denna byttes en gång i veckan. Efter en månad noterades ny frisk nagel, men patienten vägrade vår rekommendation om psykiatrisk utvärdering och följde inte upp med oss som rekommenderat.
Kommentar
I båda våra fall ställdes diagnosen onychotillomani på grund av de uppenbara fysiska tecknen vid undersökning, samt genom egen medgivande hos patient 1. Även om vi ansåg att en psykiatrisk utvärdering var nödvändig för en korrekt behandling, vägrade båda patienterna att göra det.
Psykodermatologiska problem kan delas in i 3 kategorier. Psykofysiologiska störningar förvärras av känslomässig stress och inkluderar atopisk dermatit och psoriasis.3 Primära psykiatriska störningar (ångest, depression, vanföreställningar och tvångssyndrom) kan visa sig som vanföreställningar om parasitering, neurotiska excoriationer, trichotillomani och onychotillomani. Vid sekundära psykiatriska störningar utstår patienterna psykologiskt eller emotionellt lidande till följd av fysiska eller visuella missbildningar orsakade av primära hudsjukdomar som akne, spetälska, psoriasis och vitiligo.4
Begreppet onychotillomani har tidigare använts för att inkludera nagelbitning utöver fysiska missbildningar som orsakas av egenhändigt framkallade skador på naglarna eller periunguala vävnader genom plockning eller dragning. Det är dock i allmänhet reserverat för manuellt avlägsnande av nagelplattan. Undersökning av personer med onychotillomani kan visa periunguala erosioner och skorpor i samband med avvikelser i nagelplattans yta.5 Skadan kan helt enkelt vara minskade eller saknade naglar. Matrixmelanocyterna kan stimuleras av kroniskt trauma, vilket kan resultera i longitudinell melanonychia.6
Onychotillomani har klassificerats som en vanemässig deformitet som kan uppträda efter psykologisk och känslomässig stress eller som en form av tvångssyndrom.7 Den vanemässiga deformiteten kanske dock inte passar in på den egentliga definitionen av onychotillomani, även om den farmakologiska behandlingen är likartad. Paranoida vanföreställningar och psykoser har också förknippats med onychotillomani,8 liksom Smith-Magenis syndrom. Denna medfödda anomali i samband med mental retardation beräknas förekomma hos 1 av 25 000 individer. Självmutilerande beteende ses hos 70 % av patienterna och inkluderar onychotillomani.9 Differentialdiagnosen bör även inkludera Lesch-Nyhans syndrom.
Behandling av de underliggande psykologiska störningarna bör övervägas hos dem med onychotillomani. Förutom onychotillomani omfattar de vanligare manifestationerna av OCD inom dermatologin trichotillomani, onychofagi, akne excoriee och neurotiska excoriationer.10 OCD manifesteras oftast i barndomen, även om beteenden som tvångsmässig handtvätt, aidsfobi och andra psykosomatiska dermatoser kan observeras i alla åldersgrupper.
Det är dock inte alla patienter med onychotillomani som har OCD som underliggande psykopatologi. Innan man drar slutsatsen att en patient med onychotillomani har OCD måste man utesluta andra psykiatriska diagnostiska möjligheter, främst vanföreställningar och enkla vanestörningar (habit-tic deformity). Den viktigaste skillnaden mellan besatthet och vanföreställning är närvaron eller frånvaron av insikt från patientens sida. Tvångspatienter har mer insikt än patienter med vanföreställningar. Ofta är patienter med tvångssyndrom ursäktande för sitt beteende.10 Patienter med habit-tic deformity kan särskiljas från äkta onychotillomani genom att de kanske bara gnuggar naglarna omedvetet och inte faktiskt plockar av sig naglarna.
Det är viktigt att den underliggande psykiatriska störningen definieras genom psykiatrisk utvärdering och efterföljande behandling med psykoaktiva läkemedel.11 Vanliga behandlingar för tvångssyndrom är individuell psykoterapi och beteendeterapi. Dessutom finns det tre orala läkemedel som vanligen används för sin antiobsessiva tvångseffekt, nämligen klomipramin, fluoxetin och fluvoxamin.9 Paroxetin, sertralin, den blandade upptagshämmaren venlafaxin och citalopram är de senaste tillskotten för behandling av tvångssyndrom.12 Fluoxetinhydroklorid har också visat sig vara till hjälp, specifikt vid behandling av onychotillomani.12 Dessutom har pimozid använts specifikt för att behandla onychotillomani.8 Topiska behandlingar har också angripits med hjälp av osmakliga preparat som appliceras på naglarna för att avskräcka från att bita och tugga på naglarna.5 Metoden med fysisk barriär verkade fungera ganska bra hos vår yngre patient, även om den inte var effektiv i behandlingen av vår äldre patient.
Onychotillomani har i litteraturen citerats för att inkludera både att dra och bita på naglarna, men våra två patienter uppvisade den mest klassiska formen av onychotillomani med att plocka och dra i naglarna, som termen ursprungligen myntades. Ingen av våra patienter hade vad som skulle kunna klassificeras som habituell deformitet. Vi spekulerar i att onychotillomani kan delas in i en grupp som drar och plockar naglar, en grupp som biter på naglarna och en kombination av de två. I vilket fall som helst är det lämpligt att utforska andra etiologier än självförvållat trauma, t.ex. mekaniskt trauma eller friktionstrauma, svampinfektion eller en annan form av nageldystrofi. När diagnosen onychotillomani ställs är det emellertid motiverat att, förutom ocklusion för att förhindra den självförvållade skadan, hänvisa till och behandla av en psykiater på grund av det starka sambandet med underliggande psykiatriska tillstånd, nämligen tvångssyndrom.