L’onychotillomanie est une condition peu commune caractérisée par l’autodestruction des ongles des mains et/ou des pieds par manipulation compulsive. Nous rapportons 2 cas d’onychotillomanie avec des présentations différentes chez un jeune homme et chez un homme plus âgé. L’onychotillomanie peut être une forme de trouble obsessionnel-compulsif (TOC), et nous discutons des facteurs psychologiques et des traitements actuels de cette affection.
Les facteurs émotionnels et psychologiques ont la capacité d’influencer le processus pathologique sous-jacent chez au moins 33% des patients atteints d’une affection dermatologique.1 Dans certains cas, comme l’onychotillomanie, une affection psychiatrique peut être la cause sous-jacente. Dans certains cas, comme l’onychotillomanie, un trouble psychiatrique peut être la cause sous-jacente. L’onychotillomanie, dont l’incidence réelle est inconnue, se caractérise par l’envie compulsive ou irrésistible qu’ont les patients de se ronger les ongles, de les arracher, de les ronger ou de les mâcher. Cette envie peut être consciente ou inconsciente. Le mot onychotillomanie est dérivé du grec onycho, ongle ; tillo, tirer ; et mania, folie ou frénésie. En psychiatrie, l’onychotillomanie a été classée comme un trouble du contrôle des impulsions qui comprend des affections telles que le jeu compulsif, la kleptomanie, la pyromanie, la déformation des habitudes et le trouble obsessionnel-compulsif (TOC). On estime que la trichotillomanie, ou l’arrachage des cheveux, qui est la plus documentée, touche jusqu’à 1 personne sur 200.2 On pense que l’incidence de l’onychotillomanie est beaucoup plus faible et largement sous-déclarée. Cependant, l’incidence pourrait dépasser celle de la trichotillomanie si l’on inclut le fait de se ronger les ongles, de les mâcher ou de se déformer par habitude, bien que cette idée soit controversée. Dans ce rapport, nous documentons 2 patients avec des présentations légèrement différentes de l’onychotillomanie et les approches de leur thérapie.
Rapports de cas
Patient 1-Un homme blanc de 72 ans a été référé à la clinique de dermatologie avec une histoire de 8 mois de perte d’ongles et de douleur. A l’examen physique, il lui manquait 2 ongles à la main gauche. Des stries longitudinales proéminentes ont été observées sur les ongles restants, qui étaient épais et jaunes et montraient une certaine perte de la plaque distale de l’ongle. Tous les ongles de la main droite étaient normaux. Les résultats d’une biopsie ont montré une nécrose épithéliale sans aucun signe de lichen plan ou d’inflammation. Les résultats de la culture fongique étaient négatifs.
Le patient était conflictuel pendant la visite, protestant contre l’examen des ongles. Il reculait continuellement en signe de protestation, ne voulant pas que ses ongles soient examinés. Sa femme a rapporté la même chose, déclarant qu’il lui giflait les mains chaque fois qu’elle essayait de regarder ses ongles. Il a également rapporté qu’il y avait un « gel clair » sous ses ongles qu’il pensait nécessaire d’enlever en les grattant. Les antécédents médicaux étaient marqués par des tremblements essentiels, une maladie pulmonaire obstructive chronique et une insuffisance cardiaque congestive. Les médicaments comprenaient de la primidone et de la gabapentine pour les tremblements essentiels et de l’alprazolam la nuit pour l’insomnie.
Sur la base des résultats de l’examen et de la propre admission du patient, le diagnostic d’onychotillomanie a été posé. Les résultats des radiographies sur film ordinaire qui ont été obtenues pour exclure une ostéomyélite étaient négatifs. Des tentatives d’utilisation de pansements occlusifs ont été faites, mais le patient a refusé de garder les ongles couverts parce qu’il était incapable de manipuler les ongles restants ou les lits d’ongles. Il a également refusé avec véhémence d’être orienté vers une évaluation psychiatrique. Le patient n’est pas revenu pour le suivi.
Patient 2-Un homme blanc de 22 ans s’est présenté à la clinique de dermatologie avec une histoire de plusieurs mois de douleur dans ses ongles d’orteil. A l’examen physique, il lui manquait tous les ongles du pied droit. Il avait du sang sur et sous tous les ongles restants, du sang sur tous les lits des ongles et du sang sous la plupart de ses ongles et sur le bout de ses doigts. Interrogé, le patient a catégoriquement nié s’être arraché les ongles, même après avoir été confronté aux traces de sang sur ses doigts et ses ongles. Sa mère a rapporté qu’il se curait constamment les ongles des orteils.
En raison de notre suspicion d’onychotillomanie avec infection secondaire, le patient a été traité initialement avec de la céphalexine par voie orale suivie de la mise en place d’une botte Unna sur le pied impliqué avec des modifications pour couvrir l’ensemble du pied et des doigts. Elle a été changée une fois par semaine. Après un mois, un nouvel ongle sain a été noté, mais le patient a refusé notre recommandation d’évaluation psychiatrique et n’a pas suivi avec nous comme recommandé.
Commentaire
Dans nos deux cas, le diagnostic d’onychotillomanie a été posé par les signes physiques évidents à l’examen, ainsi que par l’auto-admission du patient 1. Bien que nous pensions qu’une évaluation psychiatrique était nécessaire pour un traitement approprié, elle a été refusée par les deux patients.
Les problèmes psychodermatologiques peuvent être regroupés en 3 catégories. Les troubles psychophysiologiques sont exacerbés par le stress émotionnel et incluent la dermatite atopique et le psoriasis.3 Les troubles psychiatriques primaires (anxiété, dépression, délire et TOC) peuvent se présenter sous forme de délire de parasitose, d’excoriations névrotiques, de trichotillomanie et d’onychotillomanie. Dans les troubles psychiatriques secondaires, les patients endurent une détresse psychologique ou émotionnelle en raison de déformations physiques ou visuelles causées par des troubles cutanés primaires tels que l’acné, la lèpre, le psoriasis et le vitiligo.4
Le terme onychotillomanie était auparavant utilisé pour inclure le fait de se ronger les ongles en plus des déformations physiques causées par des dommages auto-induits aux ongles ou aux tissus péri-unguéaux en se les arrachant ou en les tirant. Cependant, il est généralement réservé à l’ablation manuelle de la plaque unguéale. L’examen des personnes atteintes d’onychotillomanie peut montrer des érosions et des croûtes péri-unguéales associées à des anomalies de la surface de la plaque unguéale.5 Le dommage peut simplement être des ongles diminués ou manquants. Les mélanocytes de la matrice peuvent être stimulés par un traumatisme chronique, ce qui peut entraîner une mélanonychie longitudinale.6
L’onychotillomanie a été classée comme une déformation habituelle qui peut survenir après un stress psychologique et émotionnel ou comme une forme de TOC.7 Cependant, la déformation habituelle ne correspond peut-être pas à la véritable définition de l’onychotillomanie, bien que le traitement pharmacologique soit similaire. Les délires paranoïaques et les psychoses ont également été associés à l’onychotillomanie8, tout comme le syndrome de Smith-Magenis. On estime que cette anomalie congénitale associée à un retard mental touche un individu sur 25 000. Un comportement auto-mutilatoire est observé chez 70 % des patients et inclut l’onychotillomanie.9 Le diagnostic différentiel doit également inclure le syndrome de Lesch-Nyhan.
Le traitement des troubles psychologiques sous-jacents doit être envisagé chez les personnes présentant une onychotillomanie. Outre l’onychotillomanie, les manifestations les plus courantes du TOC en dermatologie comprennent la trichotillomanie, l’onychophagie, l’acné excoriée et les excoriations névrotiques.10 Le TOC se manifeste le plus souvent dans l’enfance, bien que des comportements tels que le lavage obsessionnel des mains, la phobie du SIDA et d’autres dermatoses psychosomatiques puissent être observés dans tous les groupes d’âge.
Cependant, tous les patients atteints d’onychotillomanie n’ont pas un TOC comme psychopathologie sous-jacente. Avant de conclure qu’un patient souffrant d’onychotillomanie a un TOC, il faut écarter les autres possibilités de diagnostic psychiatrique, principalement le délire et le simple trouble des habitudes (déformation des habitudes). La principale distinction entre l’obsession et le délire est la présence ou l’absence d’intuition de la part du patient. Les patients obsessionnels sont plus perspicaces que les patients délirants. Souvent, les patients souffrant de TOC s’excusent de leur comportement.10 Les patients souffrant de déformation des habitudes peuvent être différenciés de la véritable onychotillomanie dans la mesure où ils peuvent seulement se frotter les ongles inconsciemment et ne pas réellement se les arracher.
Il est important que le trouble psychiatrique sous-jacent soit défini par une évaluation psychiatrique et un traitement ultérieur par des médicaments psychoactifs.11 Les traitements courants du TOC comprennent la psychothérapie individuelle et la thérapie comportementale. De plus, il existe 3 médicaments oraux couramment utilisés pour leur effet anti-obsessionnel-compulsif, à savoir la clomipramine, la fluoxétine et la fluvoxamine.9 La paroxétine, la sertraline, la venlafaxine, un inhibiteur mixte de l’absorption, et le citalopram sont les derniers ajouts pour le traitement du TOC.12 Le chlorhydrate de fluoxétine s’est également avéré utile, en particulier dans le traitement de l’onychotillomanie12. De plus, le pimozide a été utilisé spécifiquement pour traiter l’onychotillomanie8. Les traitements topiques ont également été abordés en utilisant des préparations désagréables appliquées sur les ongles pour décourager le rongement et la mastication des ongles.5 La méthode de la barrière physique a semblé fonctionner assez bien chez notre jeune patiente, bien qu’elle n’ait pas été efficace dans le traitement de notre patiente plus âgée.
L’onychotillomanie a été citée dans la littérature pour inclure à la fois l’arrachage et le rongement des ongles, mais nos deux patientes présentaient la forme la plus classique d’onychotillomanie consistant à se curer et à se tirer les ongles, comme le terme a été initialement inventé. Aucun de nos patients ne présentait ce que l’on pourrait classer comme une déformation habituelle. Nous supposons que l’onychotillomanie peut être divisée en deux groupes : le groupe des ongles arrachés/tirés, le groupe des ongles rongés et une combinaison des deux. Dans tous les cas, il est conseillé d’explorer des étiologies autres que le traumatisme auto-infligé, comme un traumatisme mécanique ou par friction, une infection fongique ou une autre forme de dystrophie unguéale. Cependant, lorsque le diagnostic d’onychotillomanie est atteint, en plus de l’occlusion pour prévenir les dommages auto-infligés, l’orientation vers un psychiatre et le traitement par celui-ci sont justifiés en raison de la forte association avec les conditions psychiatriques sous-jacentes, à savoir le TOC.