La onicotilomanía es un trastorno poco frecuente que se caracteriza por la autodestrucción de las uñas de las manos y/o de los pies mediante su manipulación compulsiva. Reportamos 2 casos de oncotilomanía con presentaciones diferentes en un hombre joven y en un hombre mayor. La onicotilomanía puede ser una forma de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), y discutimos los factores psicológicos y los tratamientos actuales para esta condición.
Los factores emocionales y psicológicos tienen la capacidad de influir en el proceso de la enfermedad subyacente en al menos el 33% de los pacientes con una condición dermatológica.1 En algunos casos, como la onicotilomanía, una condición psiquiátrica puede ser la causa subyacente. La onicotilomanía, una enfermedad cuya incidencia real se desconoce, se caracteriza por el impulso compulsivo o irresistible de los pacientes de arrancar, arrancar o morder las uñas. Este impulso puede ser consciente o inconsciente. La palabra onicotilomanía deriva del griego onycho, uña; tillo, tirar; y manía, locura o frenesí. En psiquiatría, la onicotilomanía se ha clasificado como un trastorno del control de los impulsos que incluye afecciones como la ludopatía, la cleptomanía, la piromanía, la deformación de los hábitos y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Se estima que la tricotilomanía, o arrancarse el pelo, más documentada, se da en hasta 1 de cada 200 personas.2 Se cree que la incidencia de la onicotilomanía es mucho menor y que se registra muy poco. Sin embargo, la incidencia puede superar a la de la tricotilomanía cuando se incluye el hecho de morderse las uñas, morderse las uñas o la deformación por hábito, aunque esta idea es controvertida. En este informe, documentamos 2 pacientes con presentaciones ligeramente diferentes de onicotilomanía y los enfoques de su terapia.
Informes de casos
Paciente 1-Un hombre blanco de 72 años fue remitido a la clínica de dermatología con una historia de 8 meses de pérdida de uñas y dolor. En la exploración física, le faltaban 2 uñas en la mano izquierda. En las uñas restantes, que eran gruesas y amarillas, se observaba un prominente estriado longitudinal y una cierta pérdida de la placa ungueal distal. Todas las uñas de la mano derecha eran normales. Los resultados de una biopsia mostraron necrosis epitelial sin evidencia de liquen plano o inflamación. Los resultados del cultivo de hongos fueron negativos.
El paciente se mostró conflictivo durante la visita, protestando por el examen de las uñas. Se echó hacia atrás continuamente en señal de protesta, no queriendo que le examinaran las uñas. Su esposa informó de lo mismo, afirmando que él le apartaba las manos de un manotazo cada vez que intentaba mirarle las uñas. También informó que había una «sustancia viscosa clara» debajo de las uñas que él creía que era necesario eliminar escarbando. Los antecedentes médicos eran significativos por temblores esenciales, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardíaca congestiva. La medicación incluía primidona y gabapentina para el temblor esencial y alprazolam por la noche para el insomnio.
Sobre la base de los hallazgos del examen y la admisión del propio paciente, se hizo el diagnóstico de onicotilomanía. Los resultados de las radiografías simples que se obtuvieron para descartar una osteomielitis fueron negativos. Se intentó utilizar vendajes oclusivos, pero el paciente se negó a mantener las uñas cubiertas porque era incapaz de manipular el resto de las uñas o los lechos ungueales. Además, se rechazó con vehemencia la derivación a una evaluación psiquiátrica. El paciente no volvió para el seguimiento.
Paciente 2-Un hombre blanco de 22 años se presentó en la clínica dermatológica con una historia de varios meses de dolor en las uñas de los pies. En la exploración física, le faltaban todas las uñas del pie derecho. Tenía sangre en todas las uñas restantes y debajo de ellas, sangre en todos los lechos ungueales y sangre debajo de la mayoría de las uñas y en las yemas de los dedos. Al ser interrogado, el paciente negó rotundamente haberse arrancado las uñas, incluso después de ser confrontado con la evidencia de sangre en sus dedos y uñas. Su madre informó de que se hurgaba constantemente las uñas de los pies.
Debido a nuestra sospecha de onicotilomanía con infección secundaria, el paciente fue tratado inicialmente con cefalexina oral seguida de la colocación de una bota Unna en el pie afectado con modificaciones para cubrir todo el pie y los dígitos. Esta bota se cambiaba una vez a la semana. Al cabo de un mes, se observó una nueva uña sana, pero la paciente rechazó nuestra recomendación de una evaluación psiquiátrica y no hizo el seguimiento que se le recomendó.
Comentario
En nuestros dos casos, el diagnóstico de onicotilomanía se hizo por los signos físicos evidentes en la exploración, así como por la autoadmisión en el paciente 1. Aunque creíamos que era necesaria una evaluación psiquiátrica para un tratamiento adecuado, ambos pacientes la rechazaron.
Los problemas psicodermatológicos pueden agruparse en 3 categorías. Los trastornos psicofisiológicos se ven exacerbados por el estrés emocional e incluyen la dermatitis atópica y la psoriasis.3 Los trastornos psiquiátricos primarios (ansiedad, depresión, delirio y TOC) pueden presentarse como delirios de parasitosis, excoriaciones neuróticas, tricotilomanía y onicotilomanía. En los trastornos psiquiátricos secundarios, los pacientes sufren angustia psicológica o emocional como resultado de la deformidad física o visual causada por trastornos primarios de la piel como el acné, la lepra, la psoriasis y el vitíligo.4
El término onicotilomanía se ha utilizado anteriormente para incluir el hecho de morderse las uñas, además de las deformidades físicas causadas por el daño autoinducido a las uñas o a los tejidos periungueales al arrancarlas. Sin embargo, generalmente se reserva para la eliminación manual de la placa de la uña. El examen de los individuos con onicotilomanía puede mostrar erosiones periungueales y costras asociadas a las anomalías de la superficie de la placa ungueal5 . Los melanocitos de la matriz pueden ser estimulados por un traumatismo crónico, lo que puede dar lugar a una melanoniquia longitudinal.6
La oncotilomanía se ha clasificado como una deformidad por hábito que puede producirse tras un estrés psicológico y emocional o como una forma de TOC.7 Sin embargo, la deformidad por hábito puede no ajustarse a la verdadera definición de oncotilomanía, aunque el tratamiento farmacológico es similar. Los delirios paranoides y las psicosis también se han asociado a la oncotilomanía,8 al igual que el síndrome de Smith-Magenis. Se estima que esta anomalía congénita asociada al retraso mental se da en 1 de cada 25.000 individuos. El comportamiento automutilatorio se observa en el 70% de los pacientes e incluye la oncotilomanía.9 El diagnóstico diferencial también debe incluir el síndrome de Lesch-Nyhan.
El tratamiento de los trastornos psicológicos subyacentes debe considerarse en aquellos con oncotilomanía. Además de la oncotilomanía, las manifestaciones más comunes del TOC en dermatología incluyen la tricotilomanía, la onicofagia, el acné excoriado y las excoriaciones neuróticas.10 El TOC se manifiesta con mayor frecuencia en la infancia, aunque comportamientos como el lavado de manos obsesivo, la fobia al SIDA y otras dermatosis psicosomáticas pueden observarse en todos los grupos de edad.
Sin embargo, no todos los pacientes con oncotilomanía tienen el TOC como psicopatología subyacente. Antes de llegar a la conclusión de que un paciente con oncotilomanía tiene TOC, hay que descartar otras posibilidades de diagnóstico psiquiátrico, principalmente el delirio y el trastorno por hábito simple (deformación por hábito). La distinción clave entre obsesión y delirio es la presencia o ausencia de insight por parte del paciente. Los pacientes obsesivos tienen más insight que los delirantes. A menudo, los pacientes con TOC se disculpan por su comportamiento.10 Los pacientes con deformación por hábito pueden diferenciarse de la verdadera oncotilomanía en que sólo se frotan las uñas inconscientemente y no se las arrancan realmente.
Es importante que el trastorno psiquiátrico subyacente se defina mediante una evaluación psiquiátrica y el posterior tratamiento con medicamentos psicoactivos.11 Los tratamientos habituales para el TOC incluyen psicoterapia individual y terapia conductual. Además, hay tres medicamentos orales que se utilizan habitualmente por su efecto antiobsesivo-compulsivo, a saber, la clomipramina, la fluoxetina y la fluvoxamina.9 La paroxetina, la sertralina, el inhibidor de la captación mixta venlafaxina y el citalopram son las últimas incorporaciones para el tratamiento del TOC.12 El clorhidrato de fluoxetina también ha resultado útil, específicamente en el tratamiento de la oncotilomanía.12 Además, la pimozida se ha utilizado específicamente para tratar la oncotilomanía.8 Los tratamientos tópicos también se han abordado utilizando preparaciones desagradables aplicadas a las uñas para disuadir a los que se muerden y mastican las uñas.5 El método de barrera física pareció funcionar bastante bien en nuestro paciente más joven, aunque no fue eficaz en el tratamiento de nuestro paciente de más edad.
La oncotilomanía se ha citado en la literatura para incluir tanto el arrancarse las uñas como el morderse las uñas, pero nuestros 2 pacientes mostraron la forma más clásica de oncotilomanía de arrancarse y tirarse de las uñas, como se acuñó originalmente el término. Ninguno de nuestros pacientes tenía lo que se clasificaría como deformidad por hábito. Especulamos que la onicotilomanía puede dividirse en un grupo de arrancar y picar las uñas, un grupo de morderse las uñas y una combinación de los 2. En cualquier caso, es aconsejable explorar otras etiologías distintas al traumatismo autoinfligido, como el traumatismo mecánico o por fricción, la infección fúngica u otra forma de distrofia ungueal. Sin embargo, cuando se llega al diagnóstico de onicotilomanía, además de la oclusión para evitar el daño autoinducido, se justifica la derivación y el tratamiento por parte de un psiquiatra debido a la fuerte asociación con las condiciones psiquiátricas subyacentes, a saber, el TOC.