Angiotensinconverting enzyme (ACE)-hämmare är en väletablerad klass av läkemedel som används vid behandling av många tillstånd, bland annat hypertoni, hjärtsvikt och njurskydd hos patienter med diabetes, för att nämna några. Oavsett indikation är risken för ökade serumkaliumnivåer (K+) (dvs. hyperkalemi enligt definitionen av serum-K+ >5,0 mEq/L) en välkänd biverkning. Faktum är att hyperkalemi orsakad av ACE-hämmare har förknippats med 10-38 % av sjukhusinläggningarna, varav 10 % utvecklar den inom ett år efter insättning.1-3
Normalt frisätts renin från de juxtaglomerulära cellerna som svar på en förändring i det afferenta perfusionstrycket i njurens glomerulus. Renin utsöndras också normalt som svar på låga natriumkoncentrationer i det renala tubulära filtratet vid macula densa. Slutligen sker en ökning av renin vid ökad sympatisk aktivitet.4,5 Renin underlättar omvandlingen av angiotensinogen till angiotensin I (ATI). ATI kan sedan omvandlas till angiotensin II (ATII) av ACE,som finns i de endotelceller som kantar lungan. Det är vid denna punkt som ATII kommer att gå till binjuren (särskilt i zonaglomerulosa i binjurebarken) och binda till AT-receptorer. Denna bindning kommer att orsaka en ökning av aldosteronsyntesen genom att främja förflyttningen av kolesterol till mitokondrierna där det omvandlas till pregnenolon.5 Genom en rad reaktioner omvandlas pregnenolon sedan till kortikosteron, som sedan metaboliseras till aldosteron av aldosteronsyntas.5-7
Det nybildade aldosteronet kommer sedan att färdas till den distala njurkonvolutetubuli, där det i slutändan kommer att öka reabsorptionen av natrium (Na+) och vatten på bekostnad av K+ i syfte att öka plasmavolymen och blodtrycket.5 Aldosteron åstadkommer denna effekt genom att öka genuttrycket och tillgängligheten av flera enzymer. Det första av dessa är enzymet Na+-jonpermeas, vilket gör det möjligt för ett större antal natriumjoner att passera från lumen till insidan av den renala tubulära cellen. Därefter kommer Na+/K+ATPase på den renaltubulära cellens peritubulära sida som överför det ökade cytosoliska Na+ till den peritubulära vätskan, vilket leder till en sänkning av den intracellulära elektronegativiteten. Slutligen ökar citratsyntesen i mitokondrierna för att öka antalet tillgängliga ATP för att ge bränsle till den ökade Na+/K+ATPase-aktiviteten på den peritubulära sidan av den renala tubulära cellen8-10 . Farmakologiskt sett förhindrar ACE-hämmare omvandlingen av ATI till ATII och minskar därmed produktionen och frisättningen av aldosteron från binjurebarken.11 Detta resulterar i en övergripande minskning av reabsorptionen av Na+ och vatten och gör det möjligt att hålla kvar kalium.11
Denna kliniskt relevanta biverkning är mest sannolik att inträffa hos patienter som har kronisk njursjukdom, har ett komorbidt tillstånd som ökar risken för elektrolytavvikelser, använder K+-sparande diuretika, använder K+-tillskott eller använder K+-haltiga saltsubstitut.11,12 Sammantaget är avbrottsfrekvensen för ACE-hämmare som utvärderats i kliniska prövningar mycket låg eller inte relaterad till förändringar i K+-nivåer i serum.13 Det största orosmomentet hos patienter som utvecklar hyperkalemi är den ökade risken för maligna ventrikulära arytmier som kan leda till döden.14 Det är därför som alla patienter med hyperkalemi bör få ett EKG utfört, även om de inte har några symtom (dvs. upplever positiva systemiska symtom som inkluderar EKG-förändringar, t.ex. toppade T-vågor).
- Acker CG, Johnson JP, Palevsky PM et al. Hyperkalemi hos inlagda patienter: orsaker, adekvat behandling och resultat av ett försök att förbättra läkarnas efterlevnad av publicerade riktlinjer. Arch Intern Med 1998;158:917-24.
- Rimmer JM, Horn JF, Gennari FJ. Hyperkalemi som en komplikation vid läkemedelsbehandling. Arch Intern Med 1987;147:867-9.
- Schweda F, Kurtz A. Cellulär mekanism för frisättning av rennin. Acta Physiol Scand 2004;181:383-90.
- Reardon LC, Macpherson DS. Hyperkalemi hos polikliniska patienter som använderangiotensin-konverterande enzymhämmare. Hur mycket bör vi oroa oss? Arch Intern Med 1998;158:26-32.
- Guyton AC, Hall JE eds. Unit V: The Body Fluids and Kidneys (Enhet V: Kroppsvätskor och njurar). In: Lärobok i medicinsk fysiologi. 11th Edition. Elsevier. Philadelphia, PA. 2005.
- Leiberman M, Marks AD eds. Marks Basic Medical Biochemistry A Clinical Approach. 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 2009.
- Pratt JH, Rothrock JK, Dominguez JH. Bevis för att angiotensin-II och kalium samarbetar för att öka cytosoliskt kalcium och stimulera aldosteronutsöndringen. Endocrinology 1989;125:2463-9.
- Garty H. Mekanismer för aldosterons verkan i täta epitelceller. J Membr Biol 1986;90:193-205.
- Verrey F, Schaerer E, Zoerkler P et al. Reglering av aldosteron avNa+,K+-ATPas mRNA, proteinsyntes och natriumtransport i odlade njurceller. J Cell Biol 1987;104:1231-7.
- Laplace JR, Husted RF, Stokes JB. Cellulära reaktioner på steroider vid förstärkning av Na+-transporten i odlade celler från råttans samlingsrör. Skillnad mellan glukokortikoid- och mineralokortikoidhormoner. JClin Invest 1992;90:1370-8.
- Palmer BF. Hantering av hyperkalemi orsakad av hämmare av therenin-angiotensin-aldosteronsystemet. N Engl J Med 2004;351:585-92.
- Ray K, Dorman S, Watson R. Svår hyperkalemi till följd av samtidig användning av saltsubstitut och ACE-hämmare vid hypertoni: en potentiellt livshotande interaktion. J Hum Hypertens 1999;13:717-20.
- HOPE Investigators. Effekter av en angiotensin-converting-enzymhämmare,ramipril, på kardiovaskulära händelser hos högriskpatienter. N Engl J Med 2000; 342:145-153.
- Pongpaew C, Songkhla RN, Kozam RL. Hyperkalemisk hjärtarytmi efter spironolakton. Chest 1973;63:1023-5.