Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) são uma classe bem estabelecida de medicamentos que são usados no tratamento de muitas condições incluindo, hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva e proteção renal em pacientes com diabetes, tonificam alguns. Independentemente da indicação, o risco de aumento dos níveis serumpotásios (K+) (ou seja, hipercalemia como definida por um soro K+ >5,0 mEq/L) é um efeito colateral bem conhecido. Na verdade, a hipercalemia induzida por inibidor da ECA tem sido associada a 10 a 38% das admissões hospitalares, 10% das quais a desenvolvem dentro de 1 ano de início.1-3
Normalmente, a renina é liberada das células justaglomerulares em resposta à pressão de perfusão aferente dentro do glomérulo do rim. A renina também é normalmente secretada em resposta a baixas concentrações de sódio no filtrado tubular renal na mácula densa. Finalmente, o aumento da renina ocorre com um aumento da atividade simpática.4,5 A renina facilita a conversão do angiotensinogênio em angiotensina I(ATI). A ATI pode então ser convertida em angiotensina II (ATII) pela ACE, que é encontrada nas células endoteliais que revestem o pulmão. É neste ponto que a ATII vai para a glândula adrenal (especificamente na zonaglomerulosa do córtex adrenal) e se liga aos receptores da AT. Esta ligação causará um aumento na síntese de aldosterona ao promover o movimento do colesterol na mitocôndria onde é convertido para pregnenolona.5 Através de uma série de reações, a pregnenolona é então convertida para tocorticosterona, que é então metabolizada para a aldosterona pela aldosteronasintetase.5-7
Então a aldosterona formada novamente viajará para o convoluto renal distal, onde acabará por aumentar a reabsorção de sódio (Na+) e água às custas do K+ com o propósito de aumentar o volume plasmático e a pressão sanguínea.5 A aldosterona provoca este efeito aumentando a expressão do gene e a disponibilidade de várias enzimas. A primeira delas é a enzima Na+ permease iônica, que permitirá a passagem de um maior número de íons sódio do lúmen para o interior da célula tubular renal. Em seguida é Na+/K+ATPase no lado peritubular da célula renaltubular que atua para transferir o Na+ citosólico aumentado para o fluido peritubular resultando em uma diminuição da eletronegatividade intracelular. Finalmente, há um aumento da atividade citrato-sintaseactiva dentro das mitocôndrias com a finalidade de aumentar o número deATP disponíveis para alimentar o aumento da atividade Na+/K+ATPase no lado peritubular da célula renal tubular.8-10 Farmacologicamente, os inibidores da ECA evitam a conversão da ATI em ATII, diminuindo a produção e liberação de aldosterona do córtex adrenal.11 Isto resulta em uma redução geral da reabsorção de Na+ e água e permite a reabsorção de potássio.11
Este efeito adverso clinicamente relevante é mais provável de ocorrer em pacientes que têm doença renal crônica, têm uma condição comórbida que aumenta seu risco de anormalidades eletrolíticas, usam diuréticos poupadores de K+, usam suplementos de K+ ou usam K+ contendo substitutos do sal.11,12 Em geral, a descontinuação dos inibidores da ECA avaliados em ensaios clínicos é muito baixa ou não relacionada a mudanças nos níveis séricos de K+.13 A maior preocupação dos pacientes internados que desenvolvem hipercalemia é o aumento do risco de arritmias malignasventriculares que podem levar à morte.14 É por essa razão que todos os pacientes com hipercalemia devem ter realizado ECG, mesmo que não sejam sintomáticos (ou seja, que apresentem sintomas sistêmicos positivos que incluam alterações do ECG, como picos de ondas T).
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