Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) sunt o clasă bine stabilită de medicamente care sunt utilizate în tratamentul multor afecțiuni, inclusiv hipertensiunea arterială, insuficiența cardiacă congestivă și protecția renală la pacienții cu diabet, pentru a numi doar câteva. Indiferent de indicație, riscul de creștere a nivelurilor de serumpotasiu (K+) (adică hiperkaliemie definită de un K+ seric >5,0 mEq/L) este un efect secundar bine cunoscut. De fapt, hiperkaliemia indusă de inhibitorii ECA a fost asociată cu 10 până la 38% din internările în spital, dintre care 10% o dezvoltă în decurs de 1 an de la inițiere.1-3
Normal, renina este eliberată din celulele juxtaglomerulare ca răspuns la o modificare a presiunii de perfuzie aferentă în interiorul glomerulului rinichiului. Renina este, de asemenea, secretată în mod normal ca răspuns la concentrații scăzute de sodiu în filtratul tubular renal la nivelul maculei densa. În cele din urmă, o creștere a reninei apare odată cu o creștere a activității simpatice.4,5 Renina facilitează conversia angiotensinogenului în angiotensină I(ATI). ATI poate fi apoi transformată în angiotensină II (ATII) de către ACE,care se găsește în celulele endoteliale care căptușesc plămânii. În acest punct, ATII va merge la glanda suprarenală (în special în zonaglomeruloasă a cortexului suprarenal) și se va lega de receptorii AT. Această legare va determina o creștere a sintezei de aldosteron prin promovarea deplasării colesterolului în mitocondrii, unde este transformat în pregnenolon.5 Printr-o serie de reacții, pregnenolonul este apoi transformat în corticosteron, care este apoi metabolizat în aldosteron de către aldosteronesintetază.5-7
Aldosteronul nou format se va deplasa apoi către tubulii convoluți renali distali, unde va crește în cele din urmă reabsorbția de sodiu (Na+) și apă în detrimentul K+ în scopul creșterii volumului plasmatic și a tensiunii arteriale.5 Aldosteronul produce acest efect prin creșterea expresiei genetice și a disponibilității mai multor enzime. Prima dintre acestea este enzima permeazei ionilor Na+, care va permite trecerea unui număr mai mare de ioni de sodiu din lumen în interiorul celulei tubulare renale. Următoarea enzimă este Na+/K+ATPază de pe partea peritubulară a celulei tubulare renale, care acționează pentru a transfera Na+ citosolic crescut în lichidul peritubular, ceea ce duce la o scădere a electronegativității intracelulare. În cele din urmă, există o creștere a activității de sinteză a citratului în cadrul mitocondriilor în scopul creșterii numărului de ATP disponibile pentru a alimenta creșterea activității Na+/K+ATPazei pe partea peritubulară a celulei tubulare renale.8-10 Din punct de vedere farmacologic, inhibitorii ACE împiedică transformarea ATI în ATII, reducând astfel producția și eliberarea de aldosteron din cortexul suprarenale.11 Acest lucru duce la o reducere generală a reabsorbției de Na+ și apă și permite reținerea potasiului.11
Acest efect advers relevant din punct de vedere clinic este cel mai probabil să apară la pacienții care suferă de boală cronică de rinichi, au o afecțiune comorbidă care le crește riscul de anomalii ale electroliților, utilizează diuretice care economisesc K+, utilizează suplimente de K+ sau utilizează înlocuitori de sare cu conținut de K+.11,12 În general, rata de întrerupere a tratamentului cu inhibitori ECA evaluată în studiile clinice este foarte scăzută sau nu este legată de modificările nivelului seric de K+.13 Cea mai mare îngrijorare la pacienții care dezvoltă hiperkaliemie este riscul crescut de aritmii maligne ventriculare care pot duce la deces.14 Din acest motiv, tuturor pacienților cu hiperkaliemie trebuie să li se efectueze un ECG, chiar dacă nu sunt simptomatici (adică prezintă simptome sistemice pozitive care includ modificări ECG, cum ar fi vârfuri ale undelor T).
- Acker CG, Johnson JP, Palevsky PM et al. Hyperkalemia inhospitalized patients: causes, adequacy of treatment, and results of anattempt to improve physician compliance with published guidelines. Arch Intern Med 1998;158:917-24.
- Rimmer JM, Horn JF, Gennari FJ. Hiperkaliemia ca o complicație a terapiei medicamentoase. Arch Intern Med 1987;147:867-9.
- Schweda F, Kurtz A. Mecanismul celular de eliberare a reninei. Acta Physiol Scand 2004;181:383-90.
- Reardon LC, Macpherson DS. Hiperkaliemia la pacienții ambulatoriali care utilizează inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. Cât de mult ar trebui să ne îngrijorăm? Arch Intern Med 1998;158:26-32.
- Guyton AC, Hall JE eds. Unitatea V: Fluidele corporale și rinichii. În: V: Textbook of Medical Physiology (Manual de fiziologie medicală). Ediția a 11-a. Elsevier. Philadelphia, PA. 2005.
- Leiberman M, Marks AD eds. Mark’s Basic Medical Biochemistry A Clinical Approach. 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 2009.
- Pratt JH, Rothrock JK, Dominguez JH. Dovezi că angiotensina-II șipotasiul colaborează pentru a crește calciul citosolic și pentru a stimula teesecreția de aldosteron. Endocrinologie 1989;125:2463-9.
- Garty H. Mecanisme de acțiune a aldosteronului în epiteliile strânse. J Membr Biol 1986;90:193-205.
- Verrey F, Schaerer E, Zoerkler P et al. Reglarea de către aldosteron a ARNm al Na+,K+-ATPazei, a sintezei proteinelor și a transportului de sodiu în celulele renale cultivate. J Cell Biol 1987;104:1231-7.
- Laplace JR, Husted RF, Stokes JB. Răspunsuri celulare la steroizi în creșterea transportului de Na+ de către celulele canalului colector de șobolan în cultură. Diferența dintre hormonii glucocorticoizi și mineralocorticoizi. JClin Invest 1992;90:1370-8.
- Palmer BF. Managementul hiperkaliemiei cauzate de inhibitori ai sistemului terenină-angiotensină-aldosteron. N Engl J Med 2004;351:585-92.
- Ray K, Dorman S, Watson R. Hiperkaliemia severă datorată utilizării concomitente a înlocuitorilor de sare și a inhibitorilor ACE în hipertensiune arterială: o interacțiune care poate pune în pericol viața. J Hum Hypertens 1999;13:717-20.
- Investigatorii HOPE. Efectele unui inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei,ramipril, asupra evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu risc ridicat. N Engl J Med 2000; 342:145-153.
- Pongpaew C, Songkhla RN, Kozam RL. Aritmie cardiacă hiperkaliemică secundară spironolactonei. Chest 1973;63:1023-5.