Kyfoskolios hos en 71-årig kvinna

Historia

Patienten är en 71-årig kvinna. Hon presenterar sig med klagomål på progressiv förlust av stående balans, svår ryggsmärta och smärta i skinkorna samt måttlig neurogen claudicatio.

Undersökning

Hon är en frisk vit kvinna som ser frisk ut.

Anteckningar från undersökningen:

Ambulerar med kyphotisk hållning och listar till vänster
Tålar flexion, motstår extension
Smärta i skinkan R>L, ingen radikulopati
Motorik 5/5 bilateralt, NL sensorisk undersökning
NL ROM höfter och knän utan smärta

Hälsa och hälsa före behandling:

ODI: 42
Ryggsmärta NRS: 8/10
Bensmärta NRS: 8/10

Premiär behandling

Patienten rapporterar progressiva symtom trots följande behandling under de senaste två åren:

Rest
Begränsning av aktiviteter
NSAIDs
Fysikalisk terapi inklusive vattengymnastik
Epidurala blockeringar

Förbehandling Bilder

Figur 1: Kliniska bilder före behandling

Figur 2: PA (vänster) och laterala 36″ stående röntgenbilder. Det finns en 70° thoracolumbar skolios och en lätt koronell list till vänster. Den vänstra axeln är något låg. Det finns (+) sagittal balans, men storleken är dåligt definierad. Observera att höfterna inte är visualiserade, så bäckenincidensen är inte känd.

Figur 3: Lateral myelogram/CT-skanning. Notera spondylolisthesis vid L5-S1.

Figurerna 4 och 5 är axiella myelogram/CT-skanningar av L3-L4 (figur 4) och L4-L5 (figur 5). Observera spinal stenos vid L4-L5.

Figur 4

Figur 5

Diagnos

Trots suboptimala 36″-röntgenbilder (Figur 2) som inte tillåter mätning av bäckenincidens kan allvarlighetsgraden av (+) sagittalbalans också utvärderas på PA-röntgenbilden (Figur 2) och det kliniska fotot från sidan (Figur 1).

Utvidden av retroversion av bäckenet, i ett försök att kompensera för förlusten av lumballordos, kan ses på PA-bilden av bäckenet (champagneglasbäcken – se nedan i figur 6).

Figur 6

Det viktigaste är att den laterala kliniska bilden avslöjar förlust av lumballordos, förlust av den normala skinkkonturen och behovet av att böja knäna för att upprätthålla en upprätt stående balans. Figur 7 (nedan) visar detta.

Alla dessa faktorer visar på en dåligt kompenserad (+) sagittalbalans som kan underskattas på de stående röntgenbilderna.

Figur 7

Vänligen logga in eller registrera dig, för att få full tillgång till det här fallet och delta i diskussionen.

Registreringen är GRATIS för alla kliniker med intresse för ryggraden.

Föreslå behandling

Ange hur du skulle behandla den här patienten genom att fylla i följande korta enkät. Ditt svar kommer att läggas till våra undersökningsresultat nedan.

Vald behandling

Dekompression och fusion T10-pelvis med multipla osteotomier och iliakifixering för korrigering av deformationer i koronalt och sagittalt plan

Bilder efter behandlingen

Figur 8: PA- och laterala 36″ stående röntgenbilder 2 år efter operationen visar korrigering av skoliosen och återställande av lordosen. Mild kyfos över T10 slutpunkt väcker frågan om risken för PJK och om fusion till T4 hade varit att föredra. Ingen progression noterades 2 år efter operationen.

Resultat

Den kirurgiska korrigeringen resulterade i en förbättring av rygg- och bensmärta, stående balans och gångtolerans.

I figur 9 (nedan), notera lateral stående hållning med återupprättande av lumballordos, återupprättande av skinkans kontur och förmåga att stå med raka knän.

Figur 9

Postoperativa HRQOL-poäng:

ODI: 16
Ryggsmärta NRS: 2/10
Bensmärta NRS: 0/10

Falldiskussion

Neurokirurgi

University of South Florida

Professor i neurokirurgi
Överste, Division of Spinal Disorders
Sonntag Chair of Spine Research

Barrow Neurological Institute

Detta fall av vuxen degenerativ skolios illustrerar en vanlig patientpresentation för den vuxne ryggradskirurgen, som bara kommer att bli allt vanligare när befolkningen åldras ytterligare. En fungerande kunskap om detta tillstånd och de olika korrigerande tekniker som kan användas för att åtgärda det illustreras fint i denna fallpresentation.

Och även om vi föredrar riktiga 36″ stående kassettfilmer med adekvat visualisering av lårbenshuvudena för att korrekt bedöma och registrera bäckenincidens och sagittal obalans, är vi medvetna om att detta inte alltid är genomförbart i varje kirurgs praktik. Vi håller med författaren om att graden av retroversion av bäckenet, en tydlig indikation på delvis kompenserad obalans, kan uppskattas både på röntgenbilderna och på bilderna av patientens hållning.

Inte något omnämnande görs i det här fallet av minimalt invasiva tekniker när man diskuterar behandlingsalternativen. Detta kan vara avsiktligt, eftersom författaren kan ha ansett att de var olämpliga för just den här patienten. För dem som har erfarenhet av sådana tekniker kan ett alternativt tillvägagångssätt till de fullt acceptabla behandlingsmodaliteter som anges ha varit ett hybridförfarande som innefattar både MIS- och öppna tekniker.

På den minimalt invasiva sidan skulle detta innebära både placering av anterolaterala interkroppskorgar i flera nivåer (med användning av ett lämpligt retraktorsystem och neuromonitoring) samt posteriort perkutan pedikelskruvfixering. På så sätt skulle man uppnå både indirekt dekompression av neurala element och robust stabilisering av konstruktionen.

Förre longitudinella ligamentlösningar skulle kunna utföras vid tidpunkten för anterolateral interkroppsfusion, med placering av hyperlordotiska burar, för att återställa lordosen på samma sätt som posteriora osteotomier.

Slutligt skulle L5-S1-nivån behandlas med antingen en öppen/MIS TLIF eller en främre lumbal interkroppsfusion.

Med tanke på graden av sagittal obalans som föreligger anser vi dock att den behandlingsmetod som författaren valde var den lämpligaste, och hans postoperativa röntgenbilder och resultat är att rekommendera. Vi vill varna för att det kan vara en stor utmaning att försöka tillämpa MIS-tekniker på sådana patienter och bör inte försöka av kirurger i den inledande fasen av inlärningskurvan.

En sista pärla som vi kan erbjuda är behovet av en preoperativ bedömning av benkvaliteten via en DEXA-skanning hos dessa patienter före varje kirurgiskt ingrepp. Vi anser att detta är ovärderligt för att förhindra både skruvutdragning intraoperativt och den sena uppkomsten av proximal junctional kyfos.

Och även om vi föredrar riktiga 36″ stående kassettfilmer med adekvat visualisering av femurhuvudena för att korrekt bedöma och registrera bäckenincidens och sagittal obalans, är vi medvetna om att detta inte alltid är genomförbart i varje kirurgs praktik. Vi håller med författaren om att graden av retroversion av bäckenet, en tydlig indikation på delvis kompenserad obalans, kan uppskattas både på röntgenbilderna och på bilderna av patientens hållning.

Inget nämns i det här fallet om minimalt invasiva tekniker när man diskuterar behandlingsalternativen. Detta kan vara avsiktligt, eftersom författaren kan ha ansett att de var olämpliga för just den här patienten. För dem som har erfarenhet av sådana tekniker kan ett alternativt tillvägagångssätt till de fullt acceptabla behandlingsmodaliteter som anges ha varit ett hybridförfarande som innefattar både MIS- och öppna tekniker.

På den minimalt invasiva sidan skulle detta innebära både placering av anterolaterala interkroppskorgar i flera nivåer (med användning av ett lämpligt retraktorsystem och neuromonitoring) samt posteriort perkutan pedikelskruvfixering. Detta skulle uppnå både indirekt dekompression av neurala element och robust stabilisering av konstruktionen.