History
患者は71歳女性である。 立位での平衡感覚が徐々に失われ、重度の背部痛と臀部痛、中等度の神経原性跛行を訴えている。
検査
健康そうな白人女性である。
診察のメモです。
- 前弯姿勢で左にリストアップ
- 屈曲に耐え、伸展に抵抗
- 臀部に痛みR>L, 神経根症なし
- Motor 5/5 bilaterally, NL sensory exam
- NL ROM hips and knees without pain
Pre-treatment HRQOL score.No:
- ODI: 42
- 背部痛 NRS: 8/10
- 下肢痛 NRS: 8/10
過去の治療
過去2年間に以下の治療を行ったが、症状が進行していると報告されている。
- 安静
- 活動制限
- NSAIDs
- 水中運動などの理学療法
- 硬膜外ブロック
治療前の画像
Figure 1: 治療前の臨床写真
図2：PA（左）と側面36インチ立位X線写真。 胸腰部側弯が70°あり、左側に軽度のコロナリストがあります。 左肩はやや低位である。 矢状面のバランスは(+)であるが、大きさは不明確である。 注：腰は描出されていないので、骨盤の位置は不明である。 L5-S1の脊椎分離症に注意してください。
図4と5は、L3-L4（図4）とL4-L5（図5）の軸骨髄像/CTスキャンです。 L4-L5の脊柱管狭窄症に注意してください。
図4
図5
診断
骨盤の入力を測定できない最適でない36インチX線（図2）にもかかわらず、（+）矢状面バランスの重症度はPA X線（図2）と側面臨床写真（図1）でも評価可能である。
腰椎前弯の喪失を補うための骨盤後屈の程度は、骨盤のPA像で見ることができます（シャンパングラス骨盤-下の図6をご覧ください）。
図6
最も重要なことは、側面の臨床写真で、腰椎の前弯の喪失、正常な臀部の輪郭の喪失、および直立バランスを保つために膝を曲げる必要があることが明らかになることです。 図7（下）はこれを示しています。
これらの要因はすべて、立位X線写真で過小評価される可能性のある、補正不良（+）矢状面バランスを示しています。
治療法の提案
次の簡単なアンケートに答えて、この患者をどう治療するかを示してください。 あなたの回答は、以下の調査結果に追加されます。
選択した治療法
冠状面と矢状面の変形を矯正するために複数の骨切りと腸骨固定を伴うT10-骨盤の減圧と固定
治療後の画像
図8：術後2年間のPAと側面36インチ立位X線から側弯が矯正されて前弯も復元されたことが確認できます。 T10以上の軽度の後彎はPJKのリスクとなり、T4への固定術が望ましいかどうか疑問が残る。 術後2年では進行は認めず。
Outcome
外科的矯正により、腰痛、下肢痛、立位バランス、歩行許容度が改善した。
図9（下）では、腰部前弯が回復し、臀部輪郭が回復し、膝を伸ばして立てることができる側面立位に注目してほしい。
図9
術後HRQOLスコア：
- ODI: 16
- 腰痛 NRS: 2/10
- 脚痛 NRS: 2/10
- 。 0/10
症例検討
Chief, この成人退行性側弯症の症例は、成人の脊椎外科医によく見られる症例であり、高齢化が進むにつれてその頻度はますます高くなると思われます。
骨盤の入射角と矢状面の不均衡を適切に評価し記録するために、大腿骨頭を十分に可視化した36インチのスタンディングカセットフィルムが望ましいですが、すべての外科医の診療所でこれが常に実行可能であるとは限らないことは承知しています。 我々は、部分的に補償された不均衡の明確な徴候である骨盤後屈の程度は、X線写真と患者の姿勢の写真の両方で評価することができるという著者に同意します
このケースでは、治療オプションを議論する際に低侵襲技術について言及されていません。 これは、著者がこの特定の患者には適用できないと考えたため、意図的であると思われる。
低侵襲性では、多段式の前外側椎間関節ケージ（適切なリトラクターシステムと神経モニターを使用）および後方の経皮的椎体ネジ固定が必要である。
前縦靭帯解放は、後骨切り術と同様に脊柱前弯を回復させるために、前外側椎体間固定術の際に、脊柱前弯ケージを装着して実施することが可能である。
最後に、L5-S1レベルにはopen/MIS TLIFまたは前方腰椎椎体間固定術を行う。
しかしながら、矢状面の不均衡の程度を考えると、著者が選んだ治療方法は最も適切であり、術後のX線写真と結果は賞賛されるべきものであったと感じている。 このような患者にMIS技術を適用することは非常に困難であり、学習曲線の初期段階にある外科医が試みるべきではないことに注意を喚起する。
私たちが提供できる最後の真珠は、これらの患者において、いかなる外科的介入よりも前に、DEXAスキャンによる術前の骨質評価の必要性である。 私たちは、術中のスクリューの引き抜きと、近位接合部後弯の後期発症の両方を防ぐために、これが非常に重要であると認識しています。 我々は、部分的に補償された不均衡の明確な徴候である骨盤後屈の程度は、X線写真と患者の姿勢の写真の両方で評価することができるという著者に同意します
このケースでは、治療オプションを議論する際に低侵襲技術について言及されていません。 これは、著者がこの特定の患者には適用できないと考えたため、意図的であると思われる。
低侵襲性では、多段式の前外側椎間関節ケージ（適切なリトラクターシステムと神経モニターを使用）および後方の経皮的椎体ネジ固定が必要である。
最後に、L5-S1レベルでは、open/MIS TLIFまたは前方腰椎椎間体癒合のいずれかが行われるであろう。
しかし、矢状面の不均衡の程度を考慮すると、著者が選択した治療方法は最も適切であり、術後のX線写真と結果は賞賛に値すると思われる。 このような患者にMIS技術を適用することは非常に困難であり、学習曲線の初期段階にある外科医が試みるべきではないことに注意を喚起する。
私たちが提供できる最後の真珠は、これらの患者において、いかなる外科的介入よりも前に、DEXAスキャンによる術前の骨質評価の必要性である。 これは術中のスクリューの引き抜きや、近位接合部後弯の発症を防ぐために非常に重要なことである。