Kyphoscoliosis egy 71 éves nőnél

Az előzmények

A beteg egy 71 éves nő. Állandó egyensúlyvesztés, súlyos hát- és fenékfájdalom, valamint mérsékelt neurogén sántítás panaszaival jelentkezik.

Vizsgálat

Egészségesnek tűnő kaukázusi nő.

Jegyzetek a vizsgálatról:

• Kyphotikus testtartással és balra sorol
• Flexiót tűri, nyújtásnak ellenáll
• Fájdalom a fenékben R>L, nincs radiculopathia
• Motoros 5/5 kétoldali, NL szenzoros vizsgálat
• NL ROM csípő és térd fájdalom nélkül

Kezelés előtti HRQOL pontszámok:

• ODI: 42
• Hátfájás NRS: 8/10
• Lábfájás NRS: 8/10

Korábbi kezelés

A beteg az elmúlt 2 év során a következő kezelések ellenére progresszív tünetekről számol be:

• Pihenés
• Tevékenységek korlátozása
• NSAIDok
• Fizikoterápia, beleértve a vízi tornát
• Epidurális blokkok

Kezelés előtti képek

1. ábra: Kezelés előtti klinikai képek

2. ábra: PA (balra) és oldalsó 36″ álló röntgenfelvételek. 70°-os thoracolumbalis scoliosis és enyhe coronalis lista balra. A bal váll kissé alacsonyan van. Van (+) sagittalis egyensúly, de a nagysága rosszul meghatározott. Megjegyzés: A csípő nem látható, így a medence incidenciája nem ismert.

3. ábra: Laterális myelogram/CT-vizsgálat. Figyeljük meg a spondylolisthesis-t az L5-S1-nél.

A 4. és 5. ábra az L3-L4 (4. ábra) és az L4-L5 (5. ábra) axiális myelogramma/CT-vizsgálatai. Figyeljük meg a gerincvelő szűkületet az L4-L5-nél.

4. ábra

5. ábra

Diagnózis

A szuboptimális 36″-os röntgenfelvételek (2. ábra) ellenére, amelyek nem teszik lehetővé a medence inklinációjának mérését, a (+) sagittalis egyensúly súlyossága a PA röntgenfelvételen (2. ábra) és az oldalsó klinikai felvételen (1. ábra) is értékelhető.

A medence retroverziójának mértéke, amely az ágyéki lordózis elvesztését próbálja kompenzálni, a medence PA felvételén látható (pezsgőspoharas medence – lásd alább a 6. ábrán).

6. ábra

A legfontosabb, hogy az oldalsó klinikai felvételen látható az ágyéki lordózis elvesztése, a normál fenékkontúr elvesztése és a térdek behajlításának szükségessége a függőleges álló egyensúly fenntartása érdekében. A 7. ábra (alább) ezt mutatja.

Mindezek a tényezők egy rosszul kompenzált (+) sagittalis egyensúlyt mutatnak, amely az álló röntgenfelvételen alulértékelt lehet.

7. ábra

Választott kezelés

Dekompresszió és fúzió T10-medence többszörös oszteotómiával és csípőcsonti rögzítéssel a koronális és sagittalis síkbeli deformitások korrekciója céljából

Kezelés utáni képek

8. ábra: PA és laterális 36″ álló röntgenfelvételek 2 évvel a műtét után a scoliosis korrekcióját és a lordosis helyreállítását mutatják. A T10 végpont feletti enyhe kyphosis felveti a PJK kockázatának kérdését, és hogy nem lett volna-e előnyösebb a T4-es fúzió. A műtét utáni 2 évben nem észleltek progressziót.

Eredmény

A műtéti korrekció a hát- és lábfájdalom, az álló egyensúly és a járástűrés javulását eredményezte.

A 9. ábrán (alább) vegye figyelembe az oldalsó álló testtartást az ágyéki lordózis helyreállításával, a fenék kontúrjának helyreállítását és az egyenes térddel való állás képességét.

9. ábra

Posztoperatív HRQOL pontszámok:

• ODI: 16
• Hátfájás NRS: 2/10
• Lábfájás NRS: Dél-Floridai Egyetem
  Neurosebész

  Dél-Floridai Egyetem

  

  Az idegsebészet professzora
  Főorvos, Gerincbetegségek Osztálya
  Sonntag Chair of Spine Research

  Barrow Neurológiai Intézet

  Ez a felnőttkori degeneratív scoliosis esete a felnőtt gerincsebészhez gyakran forduló páciensek esetét mutatja be, amely a népesség további öregedésével csak egyre gyakoribb lesz. Ennek az állapotnak a megismerését és a különböző korrekciós technikákat, amelyekkel kezelni lehet, szépen illusztrálja ez az esetbemutatás.

  Noha a medence incidenciájának és a sagittalis egyensúlyhiánynak a megfelelő értékeléséhez és rögzítéséhez a combcsontfejek megfelelő láthatóságával rendelkező valódi 36″ álló kazettás filmeket részesítjük előnyben, tisztában vagyunk azzal, hogy ez nem mindig kivitelezhető minden sebész praxisában. Egyetértünk a szerzővel abban, hogy a medence retroverziójának mértéke, amely a részben kompenzált egyensúlyhiány egyértelmű jele, mind a röntgenfelvételeken, mind a beteg testtartásáról készült fényképeken értékelhető.

  Ez esetben a kezelési lehetőségek megvitatásakor nem történik említés a minimálisan invazív technikákról. Ez szándékos lehet, mivel a szerző talán úgy érezte, hogy ezek nem alkalmazhatók erre a konkrét betegre. Az ilyen technikákban jártasak számára a felsorolt, tökéletesen elfogadható kezelési módok alternatív megközelítése lehetett volna egy hibrid eljárás, amely magában foglalja a MIS és a nyílt technikákat is.

  A minimálisan invazív oldalon ez magában foglalja mind a többszintű anterolaterális interbody cage elhelyezését (megfelelő retraktorrendszer és neuromonitoring alkalmazásával), mind a hátsó perkután pedicle csavaros rögzítést. Ezzel mind az idegi elemek közvetett dekompresszióját, mind a konstrukció robusztus stabilizálását el lehetne érni.

  Az elülső hosszanti szalagok felszabadítását az anterolaterális interbody fúzió idején lehetne elvégezni, hyperlordotikus ketrecek elhelyezésével, a lordózis helyreállítása érdekében a hátsó osteotómiához hasonlóan.

  Végül az L5-S1 szintet vagy nyílt/MIS TLIF vagy elülső ágyéki interbody fúzióval kezelnék.

  A jelenlévő sagittalis egyensúlyhiány mértékét tekintve azonban úgy érezzük, hogy a szerző által választott kezelési mód volt a legmegfelelőbb, és a műtét utáni röntgenfelvételei és eredményei dicséretesek. Figyelmeztetünk arra, hogy a MIS-technikák alkalmazása ilyen betegeknél nagy kihívást jelenthet, és a tanulási görbe kezdeti szakaszában lévő sebészeknek nem szabad megpróbálkozniuk vele.

  Egy utolsó gyöngyszem, amit fel tudunk ajánlani, az a műtét előtti csontminőség DEXA-vizsgálattal történő felmérésének szükségessége ezeknél a betegeknél minden műtéti beavatkozás előtt. Ezt felbecsülhetetlennek tartjuk mind a csavarok intraoperatív kihúzódásának, mind a proximális junkcionális kyphosis késői kialakulásának megelőzésében.

  Noha mi a valódi 36″-os álló kazettás filmeket részesítjük előnyben a combcsontfejek megfelelő láthatóságával a medence incidenciájának és a sagittalis egyensúlyhiánynak a megfelelő értékelése és rögzítése érdekében, tisztában vagyunk azzal, hogy ez nem mindig kivitelezhető minden sebészi praxisban. Egyetértünk a szerzővel abban, hogy a medence retroverziójának mértéke, amely a részben kompenzált egyensúlyhiány egyértelmű jele, mind a röntgenfelvételeken, mind a beteg testtartásáról készült fényképeken értékelhető.

  Ez esetben a kezelési lehetőségek megvitatásakor nem történik említés a minimálisan invazív technikákról. Ez szándékos lehet, mivel a szerző talán úgy érezte, hogy ezek nem alkalmazhatók erre a konkrét betegre. Az ilyen technikákban jártasak számára a felsorolt, tökéletesen elfogadható kezelési módok alternatív megközelítése lehetett volna egy hibrid eljárás, amely magában foglalja a MIS és a nyílt technikákat is.

  A minimálisan invazív oldalon ez magában foglalja mind a többszintű anterolaterális interbody cage elhelyezését (megfelelő retraktorrendszer és neuromonitoring alkalmazásával), mind a hátsó perkután pedicle csavaros rögzítést. Ez mind az idegi elemek közvetett dekompresszióját, mind a konstrukció stabilizálását eredményezné.

  Az elülső hosszanti szalagok felszabadítását az anterolaterális interbody fúzió idején lehetne elvégezni, hyperlordotikus ketrecek elhelyezésével, a lordózis helyreállítása érdekében a hátsó osteotómiához hasonlóan.

  Végül az L5-S1 szintet vagy nyílt/MIS TLIF vagy elülső ágyéki interbody fúzióval kezelnék.

  A jelenlévő sagittalis egyensúlyhiány mértékét tekintve azonban úgy érezzük, hogy a szerző által választott kezelési mód volt a legmegfelelőbb, és a műtét utáni röntgenfelvételei és eredményei dicséretesek. Figyelmeztetünk arra, hogy a MIS-technikák alkalmazása ilyen betegeknél nagy kihívást jelenthet, és a tanulási görbe kezdeti szakaszában lévő sebészeknek nem szabad megpróbálkozniuk vele.

  Egy utolsó gyöngyszem, amit fel tudunk ajánlani, az a műtét előtti csontminőség DEXA-vizsgálattal történő értékelésének szükségessége ezeknél a betegeknél minden műtéti beavatkozás előtt. Ezt felbecsülhetetlennek tartjuk mind a csavarok intraoperatív kihúzódásának, mind a proximalis junctionalis kyphosis késői kialakulásának megelőzésében.