Historia
La paciente es una mujer de 71 años. Se presenta con quejas de pérdida progresiva del equilibrio en bipedestación, dolor de espalda severo y dolor de nalgas, y claudicación neurogénica moderada.
Examen
Es una mujer caucásica de aspecto saludable.
Notas del examen:
- Ambula con postura cifótica y enumera hacia la izquierda
- Tolera la flexión, se resiste a la extensión
- Dolor a glúteos R>L, sin radiculopatía
- Motor 5/5 bilateral, NL examen sensorial
- NL ROM caderas y rodillas sin dolor
Puntuaciones HRQOL antes del tratamiento:
- ODI: 42
- Dolor de espalda NRS: 8/10
- Dolor de piernas NRS: 8/10
Tratamiento previo
El paciente refiere síntomas progresivos a pesar del siguiente tratamiento en los últimos 2 años:
- Reposo
- Restricción de actividades
- AINE
- Fisioterapia, incluyendo ejercicios en el agua
- Bloqueos epidurales
Imágenes previas al tratamiento
Figura 1: Fotos clínicas previas al tratamiento
Figura 2: Radiografías PA (izquierda) y lateral de 36″ de pie. Hay una escoliosis toracolumbar de 70°, y una leve lista coronal hacia la izquierda. El hombro izquierdo es ligeramente bajo. Hay (+) equilibrio sagital, pero la magnitud es mal definida. Nota: No se visualizan las caderas, por lo que no se conoce la incidencia pélvica.
Figura 3: Mielograma/TC lateral. Nótese la espondilolistesis en L5-S1.
Las figuras 4 y 5 son mielogramas axiales/tomografía computarizada de L3-L4 (figura 4) y L4-L5 (figura 5). Nótese la estenosis espinal en L4-L5.
Figura 4
Figura 5
Diagnóstico
A pesar de las radiografías subóptimas de 36″ (Figura 2) que no permiten medir la incidencia pélvica, la gravedad del (+) equilibrio sagital también puede evaluarse en la radiografía PA (Figura 2) y en la foto clínica lateral (Figura 1).
La extensión de la retroversión pélvica, en un intento de compensar la pérdida de la lordosis lumbar, puede verse en la vista PA de la pelvis (pelvis en copa de champán-véase abajo en la Figura 6).
Figura 6
Lo más importante es que la foto clínica lateral revela la pérdida de la lordosis lumbar, la pérdida del contorno normal de las nalgas y la necesidad de doblar las rodillas para mantener el equilibrio de pie. La figura 7 (abajo) lo demuestra.
Todos estos factores demuestran un equilibrio sagital mal compensado (+) que puede estar subestimado en las radiografías de bipedestación.
Figura 7
Sugiera un tratamiento
Indique cómo trataría a este paciente completando la siguiente breve encuesta. Su respuesta se añadirá a los resultados de nuestra encuesta a continuación.
Tratamiento seleccionado
Descompresión y fusión T10-pelvis con múltiples osteotomías y fijación ilíaca para la corrección de las deformidades del plano coronal y sagital
Imágenes postratamiento
Figura 8: Las radiografías de pie PA y lateral de 36″ 2 años después de la operación demuestran la corrección de la escoliosis y la restauración de la lordosis. La cifosis leve por encima del punto final de T10 plantea la cuestión del riesgo de PJK y si la fusión a T4 habría sido preferible. No se observó progresión a los 2 años del postoperatorio.
Resultado
La corrección quirúrgica dio lugar a la mejora del dolor de espalda y piernas, el equilibrio de pie y la tolerancia a la marcha.
En la figura 9 (abajo), nótese la postura lateral de pie con la restauración de la lordosis lumbar, la restauración del contorno de las nalgas y la capacidad de estar de pie con las rodillas rectas.
Figura 9
Puntuaciones de CVRS postoperatorias:
- ODI: 16
- Dolor de espalda NRS: 2/10
- Dolor de piernas NRS: 0/10
Discusión del caso
Jefe, División de Trastornos de la Columna Vertebral
Cátedra Sonntag de Investigación de la Columna Vertebral
Este caso de escoliosis degenerativa en adultos ilustra una presentación común de pacientes al cirujano de la columna vertebral en adultos, que sólo aumentará en frecuencia a medida que la población envejezca más. Un conocimiento práctico de esta condición y las diversas técnicas correctivas con las que abordarla se ilustran muy bien en esta presentación de casos.
Aunque preferimos las películas de casete de pie de 36″ reales con una visualización adecuada de las cabezas femorales para evaluar y registrar adecuadamente la incidencia pélvica y el desequilibrio sagital, somos conscientes de que esto no siempre es factible en la práctica de todos los cirujanos. Estamos de acuerdo con el autor en que el grado de retroversión pélvica, una clara indicación de desequilibrio parcialmente compensado, puede apreciarse tanto en las radiografías como en las fotos de la postura del paciente.
En este caso no se mencionan las técnicas mínimamente invasivas al hablar de las opciones de tratamiento. Esto puede ser deliberado, ya que el autor puede haber considerado que eran inaplicables a este paciente en particular. Para aquellos con experiencia en dichas técnicas, un enfoque alternativo a las modalidades de tratamiento perfectamente aceptables enumeradas podría haber sido un procedimiento híbrido que incluyera tanto técnicas de CMI como técnicas abiertas.
En el lado mínimamente invasivo, esto implicaría tanto la colocación de una jaula intercorporal anterolateral de varios niveles (utilizando un sistema retractor adecuado y neuromonitorización) como la fijación posterior de tornillos pediculares percutáneos. Esto lograría tanto la descompresión indirecta de los elementos neurales como la estabilización robusta de la construcción.
La liberación del ligamento longitudinal anterior podría realizarse en el momento de la fusión intercorporal anterolateral, con la colocación de jaulas hiperlordóticas, para restaurar la lordosis de la misma manera que las osteotomías posteriores.
Por último, el nivel L5-S1 se trataría con un TLIF abierto/MIS o una fusión interbody lumbar anterior.
Dado el grado de desequilibrio sagital presente, sin embargo, creemos que la modalidad de tratamiento seleccionada por el autor fue la más apropiada, y sus radiografías postoperatorias y los resultados son dignos de elogio. Advertimos que intentar aplicar las técnicas de CMI a estos pacientes puede ser todo un reto y no deberían intentarlo los cirujanos en la fase inicial de la curva de aprendizaje.
Una última perla que podemos ofrecer es la necesidad de una evaluación preoperatoria de la calidad ósea a través de una exploración DEXA en estos pacientes antes de cualquier intervención quirúrgica. Encontramos que esto es inestimable para prevenir tanto el desprendimiento de tornillos intraoperatorio como la aparición tardía de cifosis de la unión proximal.
Aunque preferimos las películas de casete de pie de 36″ reales con una visualización adecuada de las cabezas femorales para evaluar y registrar adecuadamente la incidencia pélvica y el desequilibrio sagital, somos conscientes de que esto no siempre es factible en la práctica de todos los cirujanos. Estamos de acuerdo con el autor en que el grado de retroversión pélvica, una clara indicación de desequilibrio parcialmente compensado, puede apreciarse tanto en las radiografías como en las fotos de la postura del paciente.
En este caso no se mencionan las técnicas mínimamente invasivas al hablar de las opciones de tratamiento. Esto puede ser deliberado, ya que el autor puede haber considerado que eran inaplicables a este paciente en particular. Para aquellos con experiencia en dichas técnicas, un enfoque alternativo a las modalidades de tratamiento perfectamente aceptables enumeradas podría haber sido un procedimiento híbrido que incluyera tanto técnicas de CMI como técnicas abiertas.
En el lado mínimamente invasivo, esto implicaría tanto la colocación de una jaula intercorporal anterolateral de varios niveles (utilizando un sistema retractor adecuado y neuromonitorización) como la fijación posterior de tornillos pediculares percutáneos. Esto lograría tanto la descompresión indirecta de los elementos neurales como la estabilización robusta de la construcción.
La liberación del ligamento longitudinal anterior podría realizarse en el momento de la fusión intercorporal anterolateral, con la colocación de jaulas hiperlordóticas, para restaurar la lordosis de la misma manera que las osteotomías posteriores.
Por último, el nivel L5-S1 se abordaría con una TLIF abierta/MIS o una fusión intercorporal lumbar anterior.
Dado el grado de desequilibrio sagital presente, sin embargo, creemos que la modalidad de tratamiento seleccionada por el autor fue la más apropiada, y sus radiografías postoperatorias y resultados son dignos de elogio. Advertimos que intentar aplicar las técnicas de CMI a estos pacientes puede ser todo un reto y no deberían intentarlo los cirujanos en la fase inicial de la curva de aprendizaje.
Una última perla que podemos ofrecer es la necesidad de una evaluación preoperatoria de la calidad ósea a través de una exploración DEXA en estos pacientes antes de cualquier intervención quirúrgica. Consideramos que esto tiene un valor incalculable a la hora de prevenir tanto el desprendimiento de tornillos intraoperatorio como la aparición tardía de cifosis de la unión proximal.