Abstract
Detta fall belyser den sällsynta förekomsten av en stor godartad förkalkad knöl i den vänstra loben av sköldkörteln med tillhörande obstruktiva symtom. Ovanligt nog var förkalkningen konfluent med liknande förkalkade knölar i det subkutana vävnadsplanet. Symtomen lindrades efter en total tyreoidektomi.
1. Introduktion
Cystisk degeneration med blödning och efterföljande förkalkning kan ses i långvariga multinodulära struma. Stora förkalkade sköldkörtelknutor som orsakar symtom på obstruktion med trakealavvikelse är dock inte vanligt förekommande i litteraturen . Vi rapporterar om en patient med en stor förkalkad sköldkörtelknöl med tillhörande obstruktiva symtom och luftrörsavvikelse. Ovanligt nog sågs den förkalkade knölen sträcka sig till det subkutana vävnadsplanet mellan bandmusklerna.
2. Fallpresentation
En 70-årig srilankansk tamilsk man med en historia av välkontrollerad diabetes mellitus typ 2 och en struma sedan 30 år tillbaka presenterade sig med en smärtsam förstoring av struman på vänster sida under en månad. Han hade successivt förvärrade andningssvårigheter med intermittent dysfagi för fast föda. Han hade inga symtom på lokal infiltration och var kliniskt eutyreoid. Undersökningen visade en hård massa från vänster sköldkörtellob som var 8 cm × 7 cm stor med grov trakealavvikelse till höger. Dessutom fanns det två rörliga knölar anterior till massan i det subkutana vävnadsplanet (figur 1). Det fanns ingen retrosternal eller retroklavikulär utbredning på vänster sida. Den högra sköldkörtelloben var måttligt förstorad och hade flera palperbara knölar. Det fanns ingen cervikal lymfadenopati. Ultraljudsundersökning visade en stor förkalkad vänster sköldkörtelknöl och några få ytliga knölar. De yttre ytorna på knölarna avgränsades av en ekogen linje som tyder på ytförkalkning. Den inre ekotexturen i knölarna var inte tydligt uppskattad på grund av artefakter från ytförkalkningarna. Högra sköldkörtelloben uppvisade endast godartade egenskaper. Halsröntgen visade en förkalkad vänster lob med betydande trakealavvikelse till motsatt sida (figurerna 2 och 3). Nivåerna av sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) och fritt tyroxin (T4) låg inom normala gränser. Ultraljudsstyrd finnålsaspirationscytologi (FNAC) visade spridda cystmakrofager, lymfocyter och multinukleerade jätteceller i en eosinofil bakgrund med sparsam kolloid. Egenskaperna var förenliga med en benign cysta (Thy 2).
Patienten genomgick en total tyreoidektomi. Två sammanflytande knölar noterades i det subkutana vävnadsplanet som sträckte sig genom den djupa fascian mellan bandmusklerna till den förkalkade knölen i den vänstra loben. Den djupa fascianan och bandmusklerna var uttunnade och klistrade fast vid den förkalkade vänstra loben (figur 4). Delning av bandmusklerna på vänster sida krävdes för att mobilisera och leverera den vänstra loben som innehöll den förkalkade knölen.
Den makroskopiska bedömningen av provet bestod av sköldkörteln med den högra loben med måtten 45 × 25 × 20 mm, isthmusen med måtten 65 × 15 × 4 mm och den förstorade vänsterloben med måtten 80 × 75 × 55 mm. Körtelns yttre yta var slät. Det fanns två sammanflytande knölar över den främre ytan av vänster lob med måtten 12 × 8 × 8 mm och 10 × 8 × 6 mm med en slät yttre yta.
Histologi av sköldkörteln visade en inkapslad lesion i vänster lob som bestod av en tjock fibrös vägg med förkalkningsfoci. En tät inflammatorisk reaktion bestående av lymfocyter, skummande histiocyter och spridda multinukleära jätteceller fanns inom kapseln. Lumenet var fyllt av amorft, eosinofilt material med kolesterolsprickor. En tunn kant av komprimerad sköldkörtelvävnad noterades utanför den fibrösa väggen. Sektioner från de konfluenta nodulerna uppvisade liknande histopatologiska egenskaper och visade en inkapslad lesion omgiven av en tunn fibrös kapsel. De var fyllda med många jätteceller av främmande kroppstyp och skummande histiocyter blandade med amorft eosinofilt material och kolesterolsprickor. Ingen sköldkörtel eller lymfoid vävnad sågs. Den högra loben och isthmus uppvisade drag av en kolloid lagrande struma. Det fanns inga tecken på malignitet i hela provet. På det hela taget var egenskaperna hos den huvudsakliga förkalkade knölen i den vänstra loben och de två mindre sammanflytande knölarna förenliga med en kolloidcysta med sekundära förändringar, inklusive förkalkning och kronisk inflammation. Patienten hade en händelselös postoperativ återhämtning med lindring av de obstruktiva symtomen. Han skrevs ut den första postoperativa dagen med tyroxin 100 mg dagligen och förblev frisk utan några obstruktiva symtom under en tre månaders rutinmässig öppenvårdsklinikgenomgång.
3. Diskussion
Detta fall belyser den sällsynta förekomsten av en stor förkalkad knöl i sköldkörteln som ledde till betydande obstruktiva symtom. Till skillnad från andra rapporterade fall var denna förkalkning inte förknippad med en malignitet . Dessutom hade detta flera egenskaper som väsentligt skiljde sig från den allmänt rapporterade äggskalskalkningen. Dessa inkluderar storleken som vanligtvis är begränsad till en maximal diameter på 2-3 centimeter, fokal fördelning och avsaknad av kompressionssymtom, särskilt kortvariga snabbt progressiva symtom . Vår patient hade en mycket större enskild förkalkad knöl som orsakade kompressionssymtom och som utvecklades under en månads tid. Det är sällsynt med kalcifierade knölar som orsakar progressiva symtom under kort tid, eftersom de tenderar att växa långsamt under en lång period. Dessutom var den patologiska utvärderingen negativ för nyligen inträffad blödning, akut inflammation eller malignitet, vilket är vanliga orsaker till snabbt progredierande symtom. Orsaken till hans progressiva symtom är därför inte uppenbar. Dessutom var förkalkningen hos denna patient konfluent med liknande förkalkade knölar i de ytliga vävnadsplanerna, vilket är ett ovanligt fenomen. De histologiska likheterna med den huvudsakliga knölen i vänster lob tyder på ett ursprung från sköldkörteln.
Lyons et al. beskrev en liknande patient med en stor retrosternal förkalkad struma som har haft liknande obstruktiva symtom. Deras patient hade krävt en manubriotomi på grund av den betydande retrosternala utbredningen under den totala tyreoidektomin . De sammanflytande förkalkade knölarna i det ytliga vävnadsplanet har dock inte tidigare rapporterats i litteraturen. Orsaken till denna ovanliga manifestation är inte klarlagd.
Majoriteten av struma med tecken och symtom på obstruktion är godartad, och ungefär 50 % har ett multinodulärt ursprung . Förutom rutinundersökningar kan man använda sig av korrekt avbildning med halsröntgen och datortomografi eller MRT för att fastställa omfattningen av struman. Man beslutade dock att gå vidare utan datortomografi eftersom knölen var rörlig och det inte fanns någon retrosternal utbredning.
Ultrasonografi är viktig för att karakterisera struman. Om malignitet misstänks är en guidad FNAC indicerad. Hos vår patient var FNAC suggestivt för en godartad cysta. Sköldkörtelcancer upptäcks allt oftare i både utvecklings- och industriländer , och i vissa situationer kan det vara svårt att ställa diagnosen enbart på grundval av rutinhistologi. I tveksamma fall bör kliniker därför också överväga immunohistokemi för att besluta om strategier för postoperativ behandling, eftersom både godartade och maligna lesioner kan gömma sig i förkalkade struma .
4. Slutsats
Kalkbildning av en stor sköldkörtelknöl är ett sällsynt fenomen som kan ge upphov till progressiva obstruktiva symtom. Ovanligt nog var förkalkningen hos den patient som rapporterats här konfluent med liknande förkalkade knölar i det subplatysmala och subkutana vävnadsplanet. Majoriteten av sådana obstruktiva förkalkade krumelurer är godartade. Bildbehandling med röntgen av bröst och hals och CT eller MRT kan behöva användas för att fastställa omfattningen av struman före operation.
Samtycke
Informerat skriftligt samtycke till publicering inhämtades från patienten före insamling av data.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.
Författarnas bidrag
UJ, PW och OB bidrog till insamling av information och skrivande av manuskriptet. SS bidrog till skrivandet och det slutliga godkännandet av manuskriptet.