Abstract
Acest caz evidențiază apariția rară a unui nodul calcifiat benign mare al lobului stâng al glandei tiroide cu simptome obstructive asociate. În mod neobișnuit, calcifierea a fost confluentă cu noduli calcificați similari în planul țesutului subcutanat. Simptomele au fost ameliorate în urma unei tiroidectomii totale.
1. Introducere
Degenerarea chistică cu hemoragie și calcificare ulterioară poate fi observată în gușa multinodulară de lungă durată. Cu toate acestea, noduli tiroidieni calcificați mari care provoacă simptome de obstrucție cu deviere traheală nu sunt frecvent raportate în literatură . Noi raportăm un pacient cu un nodul tiroidian calcificat mare cu simptome de obstrucție și deviere traheală asociate. În mod neobișnuit, nodulul calcifiat a fost văzut extinzându-se până în planul țesutului subcutanat dintre mușchii curelei.
2. Prezentarea cazului
Un bărbat de 70 de ani din Sri Lanka Tamil, cu antecedente de diabet zaharat de tip 2 bine controlat și un gușă de 30 de ani, s-a prezentat cu o mărire dureroasă a gușii pe partea stângă timp de o lună. El a prezentat o agravare progresivă a dificultăților de respirație cu disfagie intermitentă pentru solide. Nu avea niciun simptom de infiltrație locală și era eutiroidian din punct de vedere clinic. Examinarea a evidențiat o masă dură care provenea din lobul tiroidian stâng, măsurând 8 cm × 7 cm, cu deviație traheală grosieră în partea dreaptă. În plus, existau două noduli mobili anterior masei în planul țesutului subcutanat (figura 1). Nu a existat nicio extensie retrosternală sau retroclaviculară pe partea stângă. Lobul tiroidian drept era moderat mărit și prezenta mai mulți noduli palpabili. Nu existau limfadenopatii cervicale. Ecografia a evidențiat un nodul tiroidian stâng calcificat mare și câțiva noduli superficiali. Suprafețele externe ale nodulilor erau delimitate de o linie ecogenă care sugera o calcificare de suprafață. Ecotextura internă a nodulilor nu a fost apreciată clar din cauza artefactelor cauzate de calcificările de suprafață. Lobul tiroidian drept a prezentat doar caracteristici benigne. Radiografia gâtului a arătat un lob stâng calcifiat cu o deviație traheală semnificativă spre partea opusă (figurile 2 și 3). Nivelurile hormonului de stimulare a tiroidei (TSH) și ale tiroxinei libere (T4) au fost în limite normale. Citologia prin aspirație cu ac fin ghidată cu ultrasunete (FNAC) a arătat macrofage dispersate în chisturi, limfocite și celule gigant multinucleate pe un fond eozinofilic, cu un coloid puțin abundent. Caracteristicile au fost compatibile cu un chist benign (Thy 2).
Pacientul a fost supus unei tiroidectomii totale. Au fost observați doi noduli confluenți în planul țesutului subcutanat care se extind prin fascia profundă dintre mușchii curelei până la nodulul calcifiat din lobul stâng. Fascia profundă și mușchii curelelor erau subțiați și aderau la lobul stâng calcificat (figura 4). A fost necesară divizarea mușchilor curelelor de pe partea stângă pentru a mobiliza și a elibera lobul stâng care conținea nodulul calcificat.
Evaluarea macroscopică a specimenului a constat în glanda tiroidă cu lobul drept măsurând 45 × 25 × 20 mm, istmul măsurând 65 × 15 × 4 mm și lobul stâng mărit măsurând 80 × 75 × 55 mm. Suprafața exterioară a glandei era netedă. Existau doi noduli confluenți pe suprafața anterioară a lobului stâng măsurând 12 × 8 × 8 mm și 10 × 8 × 6 mm cu o suprafață externă netedă.
Histologia tiroidei a evidențiat o leziune încapsulată a lobului stâng compusă dintr-un perete fibros gros cu focare de calcificare. În interiorul capsulei era prezentă o reacție inflamatorie densă care cuprindea limfocite, histiocite spumoase și celule gigante multinucleare dispersate. Lumenul era umplut cu material amorf, eozinofilic, cu fisuri de colesterol. O margine subțire de țesut tiroidian comprimat a fost observată în afara peretelui fibros. Secțiuni din noduli confluenți au dezvăluit caracteristici histopatologice similare și au arătat o leziune încapsulată, înconjurată de o capsulă fibroasă subțire. Acestea erau umplute cu numeroase celule gigantice de tip corp străin și histiocite spumoase amestecate cu material eozinofilic amorf și fisuri de colesterol. Nu s-a observat țesut tiroidian sau limfoid. Lobul drept și istmul drept prezentau caracteristicile unui gușă cu stocare coloidă. Nu a existat nicio dovadă de malignitate în întregul specimen. În general, caracteristicile nodulului principal calcifiat din lobul stâng și ale celor doi noduli confluenți mai mici au fost compatibile cu un chist coloidal cu modificări secundare, inclusiv calcificare și inflamație cronică. Pacientul a avut o recuperare postoperatorie fără evenimente, cu ameliorarea simptomelor obstructive. El a fost externat în prima zi postoperatorie cu tiroxină 100 mg zilnic și a rămas sănătos, fără simptome obstructive în timpul unei revizuiri de rutină în ambulatoriu de trei luni.
3. Discuție
Acest caz evidențiază apariția rară a unui nodul mare calcifiat al glandei tiroide care a dus la simptome obstructive semnificative. Spre deosebire de alte cazuri raportate, această calcificare nu a fost asociată cu o afecțiune malignă . Mai mult, acesta a avut mai multe caracteristici care diferă substanțial de calcifierea de coajă de ou raportată în mod obișnuit. Printre acestea se numără dimensiunea, care este de obicei limitată la un diametru maxim de 2 până la 3 centimetri, distribuția focală și absența simptomelor de compresie, în special a simptomelor progresive rapide de scurtă durată . Pacientul nostru a avut un singur nodul calcificat mult mai mare care a provocat simptome de compresie care au progresat pe o perioadă de o lună. Nodulii calcificați care provoacă simptome progresive pe o durată scurtă sunt rari, deoarece aceștia tind să crească lent pe o perioadă lungă de timp. În plus, evaluarea patologică a fost negativă pentru hemoragie recentă, inflamație acută sau malignitate, care sunt cauzele obișnuite ale simptomelor progresive rapide. Prin urmare, motivul pentru simptomele sale progresive nu este evident. De asemenea, la acest pacient, calcifierea a fost confluentă cu noduli calcificați similari în planurile tisulare superficiale, ceea ce reprezintă un fenomen neobișnuit. Asemănările histologice cu nodulul principal din lobul stâng sugerează o origine din glanda tiroidă.
Lyons et al. au descris un pacient similar cu un gușă calcificat retrosternal mare care a avut simptome obstructive similare. Pacientul lor a necesitat o manubriotomie, din cauza extensiei retrosternale semnificative în timpul tiroidectomiei totale . Cu toate acestea, nodulii calcificați confluenți în planul superficial al țesutului nu sunt raportate anterior în literatura de specialitate. Motivul acestei manifestări neobișnuite nu este clar.
Majoritatea gușilor cu semne și simptome de obstrucție sunt benigne, aproximativ 50% fiind de origine multinodulară . În afară de investigațiile de rutină, se poate utiliza o imagistică adecvată cu radiografie a gâtului și CT sau RMN pentru a determina amploarea gușei. Cu toate acestea, s-a luat decizia de a proceda fără o scanare CT deoarece nodulul era mobil și nu exista o extensie retrosternală.
Ultrasonografia este importantă în caracterizarea gușei. În cazul în care se suspectează malignitate, este indicată o FNAC ghidată. La pacientul nostru, FNAC a fost sugestivă pentru un chist benign. Cancerele tiroidiene sunt din ce în ce mai des depistate atât în țările în curs de dezvoltare, cât și în cele dezvoltate , iar în unele situații, diagnosticul ar putea fi dificil pe baza doar a histologiei de rutină. Prin urmare, în cazurile îndoielnice, clinicienii ar trebui să ia în considerare și imunohistochimia pentru a decide asupra strategiilor de management post-chirurgical, deoarece atât leziunile benigne, cât și cele maligne se pot ascunde în interiorul goitrelor calcificate .
4. Concluzie
Calcificarea unui nodul tiroidian mare este un fenomen rar care poate da naștere la simptome obstructive progresive. În mod neobișnuit, la pacientul raportat aici, calcifierea a fost confluentă cu noduli calcificați similari în plan subplatinic și subcutanat. Majoritatea acestor goitre calcificate obstructive sunt benigne. Este posibil să fie necesară utilizarea imagisticii cu raze X la nivelul toracelui și al gâtului și CT sau RMN pentru a determina amploarea gușei înainte de intervenție chirurgicală.
Consimțământ
Consimțământul scris în cunoștință de cauză pentru publicare a fost obținut de la pacient înainte de colectarea datelor.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese.
Contribuțiile autorilor
UJ, PW și OB au contribuit la colectarea informațiilor și la redactarea manuscrisului. SS a contribuit la redactarea și aprobarea finală a manuscrisului.
.