Abstract
Este caso destaca a rara ocorrência de um grande nódulo benigno calcificado do lobo esquerdo da glândula tireoide com sintomas obstrutivos associados. Excepcionalmente, a calcificação foi confluente com nódulos calcificados similares no plano do tecido subcutâneo. Os sintomas foram atenuados após uma tireoidectomia total.
1. Introdução
Generação cística com hemorragia e subsequente calcificação pode ser observada em bócio multinodular de longa duração. Entretanto, grandes nódulos tireoidianos calcificados que causam sintomas de obstrução com desvio traqueal não são comumente relatados na literatura. Relatamos um paciente com um grande nódulo tireoidiano calcificado com sintomas obstrutivos associados e desvio traqueal. O nódulo calcificado foi visto, excepcionalmente, estendendo-se para o plano do tecido subcutâneo entre os músculos da alça.
2. Apresentação do Caso
Um homem de 70 anos de idade, Sri Lankan Tamil, com história de diabetes mellitus tipo 2 bem controlada e um bócio de 30 anos apresentou um doloroso aumento de bócio no lado esquerdo durante um mês. Tinha dificuldades de respiração progressivamente agravadas com disfagia intermitente para os sólidos. Não apresentava sintomas de infiltração local e era clinicamente eutróide. O exame revelou uma massa dura proveniente do lobo tireoideano esquerdo medindo 8 cm × 7 cm de tamanho com desvio traqueal bruto para o lado direito. Além disso, havia dois nódulos móveis anteriores à massa no plano do tecido subcutâneo (Figura 1). Não houve extensão retroesternal ou retroclavicular no lado esquerdo. O lobo direito da tireóide estava moderadamente aumentado e tinha múltiplos nódulos palpáveis. Não havia linfadenopatia cervical. O ultra-som mostrou um grande nódulo tireoidiano esquerdo calcificado e poucos nódulos superficiais. As superfícies externas dos nódulos foram delineadas por uma linha ecogênica sugestiva de calcificação superficial. A ecotextura interna dos nódulos não foi claramente apreciada devido a artefatos das calcificações superficiais. O lobo direito da tireóide apresentava apenas características benignas. A radiografia radiográfica do pescoço mostrou um lobo esquerdo calcificado com desvio traqueal significativo para o lado oposto (Figuras 2 e 3). Os níveis de hormônio estimulador da tireóide (TSH) e de tiroxina livre (T4) estavam dentro dos limites de normalidade. A citologia por aspiração com agulha fina guiada por ultra-som (FNAC) mostrou macrófagos de cisto dispersos, linfócitos e células gigantes multinucleadas em um fundo eosinofílico com colóide escamoso. As características eram compatíveis com um cisto benigno (Thy 2).
O paciente foi submetido a uma tireoidectomia total. Dois nódulos confluentes foram observados no plano do tecido subcutâneo, estendendo-se através da fáscia profunda entre os músculos da cinta até o nódulo do lóbulo esquerdo calcificado. Os músculos da fáscia profunda e da cinta foram afinados e aderidos ao lobo esquerdo calcificado (Figura 4). A divisão dos músculos da cinta no lado esquerdo foi necessária para mobilizar e entregar o lobo esquerdo contendo o nódulo calcificado.
Avaliação macroscópica da peça consiste na glândula tireóide com o lobo direito medindo 45 × 25 × 20 mm, o istmo medindo 65 × 15 × 4 mm, e o lobo esquerdo aumentado medindo 80 × 75 × 55 mm. A superfície externa da glândula era lisa. Havia dois nódulos confluentes sobre a superfície anterior do lobo esquerdo medindo 12 × 8 × 8 × 8 mm e 10 × 8 × 6 mm com superfície externa lisa.
Histologia da tireóide revelou uma lesão encapsulada do lobo esquerdo composta de uma parede fibrosa espessa com focos de calcificação. Uma reação inflamatória densa compreendendo linfócitos, histiócitos espumosos e células gigantes multinucleares dispersas estava presente dentro da cápsula. A luz estava cheia de material amorfo, eosinofílico com fissuras de colesterol. Uma fina borda de tecido comprimido da tireóide foi notada fora da parede fibrosa. Seções dos nódulos confluentes revelaram características histopatológicas semelhantes e mostraram lesão encapsulada circundada por uma fina cápsula fibrosa. Estavam repletos de numerosas células gigantes do tipo corpo estranho e histiócitos espumosos misturados com material eosinofílico amorfo e fissuras de colesterol. Não foi visto tecido da tiróide ou linfóide. O lóbulo direito e o istmo mostraram características de um bócio armazenador de colóides. Não havia evidências de malignidade em todo o espécime. Em geral, as características do nódulo principal calcificado do lobo esquerdo e os dois nódulos confluentes menores eram compatíveis com um cisto coloidal com alterações secundárias, incluindo calcificação e inflamação crônica. O paciente teve uma recuperação pós-operatória sem intercorrências com o alívio dos sintomas obstrutivos. Teve alta no primeiro dia pós-operatório com tiroxina 100 mg diariamente e permaneceu saudável sem sintomas obstrutivos durante uma revisão ambulatorial de rotina de três meses.
3. Discussão
Este caso destaca a rara ocorrência de um grande nódulo calcificado da glândula tireóide que levou a sintomas obstrutivos significativos. Ao contrário de outros casos relatados, esta calcificação não foi associada a uma malignidade . Além disso, esta tinha várias características que diferiam substancialmente da calcificação da casca do ovo comumente relatada. Estas incluem o tamanho que normalmente é limitado a um diâmetro máximo de 2 a 3 centímetros, distribuição focal, e ausência de sintomas de compressão, especialmente sintomas rapidamente progressivos de curta duração. Nosso paciente tinha um nódulo único calcificado muito maior causando sintomas de compressão que progrediram durante um período de um mês. Nódulos calcificados que causam sintomas progressivos durante um curto período são raros, pois tendem a crescer lentamente durante um longo período. Além disso, a avaliação patológica foi negativa para hemorragia recente, inflamação aguda ou malignidade, que são as causas habituais de sintomas rapidamente progressivos. Portanto, a razão para os seus sintomas progressivos não é aparente. Também, neste paciente, a calcificação foi confluente com nódulos calcificados semelhantes nos planos superficiais do tecido, o que é um fenómeno invulgar. As semelhanças histológicas com o nódulo principal do lóbulo esquerdo sugerem uma origem da glândula tireóide.
Lyons et al. descreveram um paciente semelhante com um grande bócio retroesternal calcificado que teve sintomas obstrutivos semelhantes. O paciente tinha requerido uma manubriotomia, devido à extensão retroesternal significativa durante a tireoidectomia total. Entretanto, os nódulos calcificados confluentes no plano superficial do tecido não são relatados anteriormente na literatura. O motivo desta manifestação incomum não é claro.
A maioria dos bócios com sinais e sintomas de obstrução são benignos, sendo aproximadamente 50% de origem multinodular . Além das investigações de rotina, podem ser utilizadas imagens adequadas com raio X do pescoço e TC ou RM para determinar a extensão do bócio. No entanto, foi tomada a decisão de proceder sem tomografia computadorizada, pois o nódulo era móvel e não havia extensão retroesternal.
Ultrasonografia é importante na caracterização do bócio. Se houver suspeita de malignidade, é indicada uma FNAC guiada. Em nosso paciente, a FNAC foi sugestiva de um cisto benigno. Os cânceres da tireóide estão sendo cada vez mais detectados tanto em países em desenvolvimento quanto em países desenvolvidos e, em algumas situações, o diagnóstico pode ser difícil com base apenas na histologia de rotina. Portanto, em casos duvidosos, os clínicos também devem considerar a imunohistoquímica para decidir sobre estratégias de manejo pós-cirúrgico, já que tanto lesões benignas quanto malignas podem se esconder dentro de bócio calcificado .
4. Conclusão
Calcificação de um grande nódulo tireoideano é um fenômeno raro que pode dar origem a sintomas obstrutivos progressivos. Excepcionalmente, no paciente aqui relatado, a calcificação foi confluente com nódulos calcificados similares nos planos subplatísmico e subcutâneo do tecido. A maioria desses bócio obstrutivos calcificados são benignos. As imagens com radiografia de tórax e pescoço e TC ou RM podem ter que ser utilizadas para determinar a extensão do bócio antes da cirurgia.
Consentimento
Consentimento escrito informado para publicação foi obtido do paciente antes da coleta de dados.
Conflito de interesses
Os autores declaram não ter conflito de interesses.
Contribuições dos autores
UJ, PW e OB contribuíram para a coleta de informações e redação do manuscrito. SS contribuiu para a redação e aprovação final do manuscrito.