Abstract
Este caso destaca la rara aparición de un gran nódulo calcificado benigno del lóbulo izquierdo de la glándula tiroides con síntomas obstructivos asociados. Inusualmente, la calcificación era confluente con nódulos calcificados similares en el plano del tejido subcutáneo. Los síntomas se aliviaron tras una tiroidectomía total.
1. Introducción
La degeneración quística con hemorragia y posterior calcificación puede verse en bocios multinodulares de larga duración. Sin embargo, los grandes nódulos tiroideos calcificados que causan síntomas de obstrucción con desviación traqueal no son comúnmente reportados en la literatura . Informamos de un paciente con un gran nódulo tiroideo calcificado con síntomas obstructivos asociados y desviación traqueal. Excepcionalmente, el nódulo calcificado se extendía al plano del tejido subcutáneo entre los músculos de la correa.
2. Presentación del caso
Un varón tamil de Sri Lanka de 70 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 bien controlada y un bocio de 30 años se presentó con un agrandamiento doloroso del bocio en el lado izquierdo durante un mes. Presentaba un empeoramiento progresivo de la dificultad respiratoria con disfagia intermitente para los sólidos. No tenía ningún síntoma de infiltración local y era clínicamente eutiroideo. La exploración reveló una masa dura que surgía del lóbulo izquierdo de la tiroides y que medía 8 cm × 7 cm, con desviación bruta de la tráquea hacia el lado derecho. Además, había dos bultos móviles anteriores a la masa en el plano del tejido subcutáneo (Figura 1). No había extensión retroesternal ni retroclavicular en el lado izquierdo. El lóbulo tiroideo derecho estaba moderadamente aumentado de tamaño y tenía múltiples nódulos palpables. No había linfadenopatía cervical. La ecografía mostraba un gran nódulo tiroideo izquierdo calcificado y algunos nódulos superficiales. Las superficies externas de los nódulos estaban delimitadas por una línea ecogénica que sugería una calcificación superficial. La ecotextura interna de los nódulos no se apreciaba claramente debido a los artefactos de las calcificaciones superficiales. El lóbulo derecho de la tiroides sólo mostraba características benignas. La radiografía de cuello mostró un lóbulo izquierdo calcificado con importante desviación traqueal hacia el lado opuesto (Figuras 2 y 3). Los niveles de hormona estimulante del tiroides (TSH) y de tiroxina libre (T4) estaban dentro de los límites normales. La citología por aspiración con aguja fina (CAF) guiada por ecografía mostró macrófagos quísticos dispersos, linfocitos y células gigantes multinucleadas en un fondo eosinófilo con escaso coloide. Las características eran compatibles con un quiste benigno (Thy 2).
El paciente fue sometido a una tiroidectomía total. Se observaron dos nódulos confluentes en el plano del tejido subcutáneo que se extendían a través de la fascia profunda entre los músculos de la correa hasta el nódulo calcificado del lóbulo izquierdo. La fascia profunda y los músculos de la correa estaban adelgazados y adheridos al lóbulo izquierdo calcificado (figura 4). Se requirió la división de los músculos de la correa en el lado izquierdo para movilizar y entregar el lóbulo izquierdo que contenía el nódulo calcificado.
La evaluación macroscópica del espécimen consistía en la glándula tiroidea con el lóbulo derecho que medía 45 × 25 × 20 mm, el istmo que medía 65 × 15 × 4 mm, y el lóbulo izquierdo agrandado que medía 80 × 75 × 55 mm. La superficie externa de la glándula era lisa. Había dos nódulos confluentes sobre la superficie anterior del lóbulo izquierdo que medían 12 × 8 × 8 mm y 10 × 8 × 6 mm con una superficie exterior lisa. La histología del tiroides reveló una lesión encapsulada del lóbulo izquierdo compuesta por una pared fibrosa gruesa con focos de calcificación. Dentro de la cápsula había una densa reacción inflamatoria con linfocitos, histiocitos espumosos y células gigantes multinucleares dispersas. El lumen estaba lleno de material amorfo y eosinófilo con hendiduras de colesterol. Fuera de la pared fibrosa se observaba un fino borde de tejido tiroideo comprimido. Las secciones de los nódulos confluentes revelaron características histopatológicas similares y mostraron una lesión encapsulada rodeada por una fina cápsula fibrosa. Estaban llenos de numerosas células gigantes de tipo cuerpo extraño e histiocitos espumosos mezclados con material eosinófilo amorfo y hendiduras de colesterol. No se observaba tejido tiroideo ni linfático. El lóbulo derecho y el istmo mostraban características de un bocio de almacenamiento coloide. No había indicios de malignidad en toda la muestra. En general, las características del nódulo calcificado principal del lóbulo izquierdo y los dos nódulos confluentes más pequeños eran compatibles con un quiste coloide con cambios secundarios que incluían calcificación e inflamación crónica. El paciente tuvo una recuperación postoperatoria sin incidentes con el alivio de los síntomas obstructivos. Fue dado de alta el primer día postoperatorio con tiroxina 100 mg diarios y permaneció sano sin ningún síntoma obstructivo durante una revisión clínica ambulatoria rutinaria de tres meses.
3. Discusión
Este caso pone de relieve la rara aparición de un gran nódulo calcificado de la glándula tiroides que provocó síntomas obstructivos significativos. A diferencia de otros casos reportados, esta calcificación no estaba asociada a una neoplasia . Además, presentaba varias características que diferían sustancialmente de la calcificación de cáscara de huevo comúnmente descrita. Entre ellas, el tamaño, que suele limitarse a un diámetro máximo de 2 a 3 centímetros, la distribución focal y la ausencia de síntomas de compresión, especialmente de corta duración y rápida progresión. Nuestra paciente tenía un único nódulo calcificado mucho más grande que causaba síntomas de compresión que progresaban durante un mes. Los nódulos calcificados que causan síntomas progresivos de corta duración son raros, ya que tienden a crecer lentamente durante un largo período. Además, la evaluación patológica fue negativa en cuanto a la presencia de una hemorragia reciente, una inflamación aguda o una neoplasia, que son las causas habituales de los síntomas rápidamente progresivos. Por lo tanto, la razón de sus síntomas progresivos no es evidente. Además, en este paciente, la calcificación era confluente con nódulos calcificados similares en los planos tisulares superficiales, lo cual es un fenómeno inusual. Las similitudes histológicas con el nódulo principal del lóbulo izquierdo sugieren un origen en la glándula tiroidea.
Lyons et al. describieron un paciente similar con un gran bocio calcificado retroesternal que presentaba síntomas obstructivos similares. Su paciente había requerido una manubriotomía, debido a la importante extensión retroesternal durante la tiroidectomía total . Sin embargo, los nódulos calcificados confluentes en el plano tisular superficial no se han reportado previamente en la literatura. La razón de esta inusual manifestación no está clara.
La mayoría de los bocios con signos y síntomas de obstrucción son benignos, siendo aproximadamente el 50% de ellos de origen multinodular . Aparte de las investigaciones rutinarias, se pueden utilizar imágenes adecuadas con radiografías del cuello y TAC o RMN para determinar la extensión del bocio. Sin embargo, se tomó la decisión de proceder sin una TC ya que el nódulo era móvil y no había extensión retroesternal. La ultrasonografía es importante para caracterizar el bocio. Si se sospecha de malignidad, está indicada una FNAC guiada. En nuestra paciente, la FNAC fue sugestiva de un quiste benigno. Los cánceres de tiroides se detectan cada vez más en los países en vías de desarrollo y en los desarrollados, y en algunas situaciones, el diagnóstico podría ser difícil basándose sólo en la histología de rutina. Por lo tanto, en los casos dudosos, los clínicos deben considerar también la inmunohistoquímica para decidir las estrategias de manejo posquirúrgico, ya que tanto las lesiones benignas como las malignas pueden esconderse dentro de bocios calcificados.
4. Conclusión
La calcificación de un gran nódulo tiroideo es un fenómeno raro que puede dar lugar a síntomas obstructivos progresivos. Inusualmente, en el paciente aquí reportado, la calcificación era confluente con nódulos calcificados similares en los planos del tejido subplatino y subcutáneo. La mayoría de estos bocios calcificados obstructivos son benignos. Es posible que haya que utilizar imágenes con radiografías de tórax y cuello y TAC o RMN para determinar la extensión del bocio antes de la cirugía.
Consentimiento
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación antes de recoger los datos.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Contribuciones de los autores
UJ, PW y OB contribuyeron a la recogida de información y a la redacción del manuscrito. SS contribuyó a la redacción y aprobación final del manuscrito.