Ce se întâmplă cu tiroida în sindromul ovarelor polichistice?
Prevalența disfuncției tiroidiene subclinice în populația generală a fost estimată la aproximativ 10%, dar în anii de reproducere această prevalență este considerabil mai mică, de 4-6%. În ultimii ani, o serie de publicații au raportat o incidență crescută a tulburărilor tiroidiene la femeile cu SOPC. Sinha et al. au comparat 80 de femei cu SOPC cu 80 de persoane de control și au constatat o prevalență semnificativ mai mare a gușei (27,5% vs. 7,5%) și a hipotiroidismului subclinic (22,5% vs. 8,75%) la pacientele cu SOPC în comparație cu persoanele de control. Un alt studiu efectuat la femei tinere cu SOPC a constatat că prevalența hipotiroidismului subclinic (definit ca TSH > 4,5 μIU/ml) a fost de 11,3% (nivel mediu de TSH de 6,1 ± 1,2 mIU/L). Nu a existat nicio diferență între cele două grupuri (cu sau fără hipotiroidism subclinic) în ceea ce privește IMC, circumferința taliei sau scorul Ferriman-Gallwey. S-a constatat că colesterolul lipoproteic cu densitate scăzută (LDL-C) a fost semnificativ mai mare în cohorta cu hipotiroidism subclinic.
Calea fiziopatologică care leagă aceste două tulburări nu a fost clar delimitată până în prezent. Cea mai evidentă legătură, probabil, este creșterea IMC și rezistența la insulină comună ambelor afecțiuni. Creșterea IMC este o parte integrantă a SOPC și este observată în marea majoritate (54-68%) a acestor cazuri. Legătura dintre funcțiile tiroidei și obezitate este, din nou, una interesantă, cu mecanisme fiziopatologice neclare; există, totuși, suficiente dovezi pentru a spune că TSH este mai mare la persoanele cu IMC ridicat. Legătura propusă este reprezentată în figura 2. Obezitatea este asociată cu un mediu alterat, cu creșterea markerilor proinflamatori și creșterea rezistenței la insulină. Acest lucru, prin mecanisme nedefinite, duce la scăderea activității deiodinazei-2 la nivel hipofizar, ceea ce duce la o deficiență relativă de T3 și la creșterea nivelului de TSH. O altă cale, bazată pe leptină, a fost emisă ca ipoteză pentru a explica această observație. S-a propus ca leptina crescută în obezitate să acționeze direct asupra hipotalamusului, ducând la creșterea secreției de TRH. Nivelurile crescute de TSH, cu oricare dintre aceste două căi, acționează asupra adipocitelor pentru a crește proliferarea acestora. În studiile pe culturi, s-a demonstrat că TSH crește proliferarea adipocitelor, precum și creșterea producției de markeri proinflamatori din adipocite, acționând asupra receptorilor TSH prezenți pe adipocite. Muscogiuri et al. au studiat recent 60 de subiecți eutiroidieni pentru a găsi o corelație între TSH (cu valori în limite normale) și țesutul adipos sau rezistența la insulină. La analiza univariată, atât adipozitatea, cât și rezistența la insulină au fost asociate semnificativ cu TSH crescut, dar după regresia multivariată, volumul țesutului adipos visceral s-a dovedit a fi singurul factor predictiv al TSH (P = 0,01). O altă observație interesantă cu privire la efectul de scădere a TSH al metforminei a fost raportată atât la populația cu SOPC, cât și la cea fără SOPC. S-a demonstrat că metforminul scade TSH la persoanele cu hipotiroidism clinic și subclinic, dar nu și la persoanele eutiroide. Cu toate acestea, nu există suficiente dovezi care să sugereze că acest efect de scădere a TSH al metforminei este mediat de scăderea rezistenței la insulină. O modificare a afinității sau a numărului de receptori TSH; o creștere a tonusului dopaminergic central și un efect direct al metforminei asupra reglării TSH au fost propuse ca potențiale explicații.
Ipoteza care leagă adipozitatea și creșterea hormonului de stimulare tiroidiană
Provocarea acestei căi este că nu reușește să explice incidența crescută a autoimunității tiroidiene la pacienții cu SOPC. Autoimunitatea tiroidiană este crescută la pacienții cu SOPC. Femeile cu SOPC au niveluri mai ridicate de anticorpi tiroidieni, volume tiroidiene mai mari și tiroidele lor sunt mai hipoecogene (compatibile cu tiroidita) în comparație cu controalele. S-a demonstrat că anticorpii de peroxidază tiroidiană (TPO) sunt prezenți la 27% dintre pacienți, comparativ cu 8% la martori.
Este corect să spunem, prin urmare, că femeile cu SOPC sunt mai predispuse la boli autoimune? Se pare că există o anumită bază teoretică pentru această afirmație. Se știe că SOPC este o stare hiperestrogenică. Hiperestrogenismul a fost propus ca fiind una dintre explicațiile pentru apariția unui număr mai mare de boli autoimune la femei în comparație cu bărbații. Receptorii estrogenici au o acțiune proliferativă asupra limfocitelor B, iar receptorii estrogenici sunt prezenți și pe celulele T, precum și pe macrofage.
De fapt, există unele rapoarte de autoimunitate crescută la pacienții cu SOPC și față de alte organe decât tiroida. Anticorpii anti-ovariană pozitivi pentru cel puțin un izotip (IgG – 27%, IgA – 3%, IgM – 27%) au fost prezenți la 15 (44%) din cele 34 de femei cu SOPC. Într-un alt studiu care a comparat 109 femei cu SOPC cu 109 martori sănătoși, egali din punct de vedere al vârstei, femeile cu SOPC au avut niveluri serice semnificativ crescute ale anticorpilor antihistonici și ale anticorpilor anti-acid dezoxiribonucleic bicatenar, în timp ce nivelurile serice ale anticorpilor antinucleari (ANA) și ale anticorpilor antinucleo unii au fost similare. Un studiu mai recent a raportat pozitivitatea ANA la 8,6% dintre pacientele cu SOPC, în timp ce niciunul din grupul de control nu a fost pozitiv. Au fost raportate, de asemenea, niveluri crescute de anticorpi împotriva mușchilor netezi. Ținând cont de aceste date și, de asemenea, de numeroasele rapoarte de autoimunitate tiroidiană crescută, incidența crescută a autoimunității tiroidiene nu mai poate fi ignorată și respinsă. Până în prezent, explicația fiziopatologică a acestui fenomen este neclară. Se pare că există o interacțiune complexă între SOPC, adipozitate, disfuncție tiroidiană și autoimunitate, care acționează pentru a produce tablouri clinice variate, toate aparținând unor părți diferite ale unui spectru larg. Contribuția relativă a fiecărui aspect, la propagarea altor factori, precum și direcția cauzalității, este departe de a fi sigură. O legătură multidirecțională pare a fi cea mai bună explicație deocamdată.
Această relație a fost complicată și mai mult prin raportarea legăturii dintre autoimunitate și adipozitate. În cadrul studiului British Birth Cohort 1946 al Consiliului de Cercetare Medicală din Marea Britanie, anticorpii anti-TPO pozitivi în rândul femeilor la vârsta de 60-64 de ani au fost asociați pozitiv cu greutatea corporală din copilărie, supraponderabilitatea din copilărie, IMC la adult, precum și cu creșterea în greutate în copilărie între 0 și 14 ani. O explicație interesantă a fost propusă prin intermediul căii leptinei, dar necesită o elucidare suplimentară . Creșterea leptinei, ca urmare a adipozității crescute, crește secreția de TRH din hipotalamus prin intermediul factorului Janus activator al kinazei-2/semnal transductor și activator al transcripției 3. TSH-ul crescut induce din nou proliferarea adipocitelor prin intermediul receptorilor TSH de pe adipocite. Leptina mediază, de asemenea, autoimunitatea prin inducerea preferențială a celulelor T efectoare și reglarea în jos a celulelor T reglatoare.
Calea complexă care leagă adipozitatea de creșterea hormonului de stimulare a tiroidei, precum și de autoimunitate, prin intermediul leptinei
Implicațiile hipotiroidismului subclinic sau ale autoimunității tiroidiene la pacienții cu SOPC sunt încă în lucru. Studiile au raportat dereglări ale parametrilor lipidici, cum ar fi creșterea LDL și a trigliceridelor la pacienții cu SOPC cu hipotiroidism subclinic, dar lipsește urmărirea pe termen lung. Există rapoarte contradictorii privind înrăutățirea rezistenței la insulină la aceste paciente.