Hilary Costello, ND
Foi um lindo dia de Primavera em Portland. O meu dia no escritório foi preenchido com diversos e únicos casos de dermatologia. Uma paciente, a Sra. A (61 anos), acompanhada pelo seu simpático marido, apresentou queixas de um caroço nas costas, previamente diagnosticado pelo seu médico de cuidados primários como um lipoma. Ela foi instruída a deixá-lo em paz e a não se preocupar com isso, a menos que isso começasse a incomodá-la. Ela explicou que dormir de costas e encostar-se nas cadeiras tinha-se tornado progressivamente mais desconfortável. Ela estava procurando uma segunda opinião e queria “o que quer que fosse” removido.
Peguei o caso e alcancei toda a história pertinente. O caroço tinha crescido constantemente durante dois anos e tinha-se tornado mais perceptível à medida que ela perdia lentamente 25 libras. Ela teve uma redução mamária há dois anos e um histórico de celulite após a operação. Ela estava sendo tratada para hematúria benigna, hipertensão e depressão com fármacos. Não havia historial familiar de lipomas ou outras anomalias cutâneas. No geral, a paciente estava de boa saúde e tinha uma visão positiva da vida. Nós três passamos algum tempo nos conhecendo enquanto eu me preparava para o exame físico.
Giant Lipoma
Pedi-lhe para me mostrar a área de preocupação. Ela se virou e levantou a blusa para expor suas costas. Eu não a vi. Olhei cuidadosamente e levantei sua blusa mais alto para localizar a área a que ela se referia. Pedi-lhe para apontar para a área e ela disse: “é mesmo no meio”. Eu coloquei minha mão na pele dela para palpar a área, e de repente meu campo de consciência se deslocou. Não era o pequeno lipoma que eu estava procurando. Finalmente consegui ver e sentir o caroço gigante nas costas dela. Foi incrível para mim porque na minha experiência como médica e estudante, eu nunca tinha visto um lipoma tão grande. Toda a minha mão se sobrepunha à área de crescimento. O tamanho lembrava-me o inchaço da cabeça de um recém-nascido enquanto pressionava contra o períneo antes do nascimento.
A localização do lipoma era ligeiramente à direita da coluna vertebral no tronco posterior, aproximadamente entre T7 e T12, orientado para a esquerda na borda superior, medindo pouco mais de 4 polegadas de comprimento e 3,7 polegadas de largura. O lipoma palpou profundamente dentro do tecido. No centro, mede 2 polegadas acima da superfície da pele. A cor da pele, humidade, textura e turgor estavam todos dentro dos limites normais. Localizamos alguns outros crescimentos superficiais da pele em seu tronco e face (nevus, marcas de pele e um pequeno lipoma próximo à lesão maior) que concordamos que deveriam ser removidos devido à irritação táctil e exposição solar crónica. Seus sinais vitais estavam dentro dos limites da normalidade.
Discutimos o procedimento, juntamente com as alternativas e riscos envolvidos. Expliquei o procedimento de excisão, anestesia, material e tipos de sutura, e o período de recuperação. Disse-lhe que utilizei medicina botânica durante a cirurgia e uma combinação de homeopáticos e botânicos para o tratamento pós-operatório e pós operatório, para ela completar em casa. Ela fez perguntas e discutimos o fato de muitas companhias de seguros não cobrirem as DN, apesar da nossa capacidade e licença para realizar cirurgias dermatológicas em consultório desta natureza e complexidade no Oregon.
Ela estava interessada em avançar com o processo e agendamos a cirurgia algumas semanas fora. Ela e eu estabelecemos um relacionamento e uma relação que lhe permitiu decidir pagar meus honorários do bolso em vez de ir ao seu dermatologista no hospital, que poderia realizar o mesmo procedimento. Ela se sentiu mais confortável nos cuidados de uma EC devido à nossa forma de praticar medicina e ao ambiente confortável do consultório. Este tipo de cenário desenrola-se frequentemente no meu consultório. Muitos dos meus pacientes estão à procura de um médico de qualidade, para além da garantia de cuidados de qualidade, especialmente no momento da cirurgia. Esta é uma força motriz da minha prática em cirurgia dermatológica.
Durante as próximas semanas eu me preparei para esta excisão massiva. Eu queria garantir que eu pudesse remover o lipoma em uma só peça. A excisão completa de um lipoma é crucial porque se uma peça permanece ou se ela se desintegra no processo, a probabilidade de voltar a crescer dramaticamente aumenta. Eu também estava preocupado com a proximidade do lipoma com a coluna vertebral, e sua profundidade. Chamei os meus mentores cirúrgicos mais próximos para rever o procedimento e discutir possíveis complicações. À medida que a data se aproximava, senti-me confiante em realizar a cirurgia com sucesso.
Retirada do lipoma
Instruí a Sra. A a descontinuar sua dose diária de aspirina alguns dias antes da cirurgia. Ela e seu marido chegaram às 9 da manhã. Discutimos as instruções de acompanhamento e revisamos os papéis do consentimento livre e esclarecido. A minha assistente tomou os sinais vitais dela: BP 138/88 RAS, 130/86 LAS, HR 74, RR 14, temperatura 98.5F. Preparei a anestesia em uma seringa esterilizada de 10cc (5cc de lidocaína 2% com epinefrina 1:100,000, 5cc de bupivacaína 0,25%) e usei uma agulha de calibre 25 de 1,5″ para injeção. Durante o procedimento preparamos uma seringa adicional de 10cc da mesma fórmula.
Como nos preparamos para a cirurgia, passei um longo tempo palpando o lipoma para identificar a linha de incisão ideal. Na minha mente eu estava revendo as linhas de Langer, puxando e empurrando suavemente a pele para encontrar suas linhas de tensão únicas. Como eu tinha palpado na nossa primeira visita, o crescimento estava firmemente preso ao tecido subjacente e a pele movia-se livremente sobre a superfície. Ajudei a Sra. A a ficar confortável em uma posição propensa sobre a mesa com almofadas e reforços. Limpei a pele dela com álcool para remover qualquer óleo, e coloquei um drapeado fenestrado estéril aderente (abertura circular de 3″) sobre a lesão e estabeleci um campo estéril. Limpei a área três vezes com cotonetes de iodo estéreis. Minha linha de tinta inicial para a incisão era de 2,4 polegadas. Injectei a anestesia ao longo da linha de incisão, esperei vários minutos e testei a área com a ponta da agulha para sensibilidade. Disse à Sra. A que a sensação de pressão é normal, mas para me informar de qualquer sensação aguda durante o procedimento. Ela me deu o avanço e eu comecei.
Usei um bisturi descartável estéril #10 para fazer a abertura inicial. A camada de gordura amarela foi imediatamente visível e eu pensei que estava na superfície do lipoma, devido à cor e textura. Separou-se facilmente da epiderme sobrejacente através do uso de hemostatos curvos usando a técnica padrão de minagem. Fiz isto enquanto pensava que em breve sairia da pele dela. Após cerca de 20 minutos percebi que o lipoma se estendia muito mais para dentro das costas dela e que eu não era capaz de alcançar esta área por causa de todas as aderências. Neste momento, usei o meu dedo indicador para tentar apalpar a base do lipoma com pouco sucesso. Decidi fazer a incisão por mais tempo, esperando chegar ao fundo do lipoma.
Exprimi à Sra. A e seu marido, que observava atentamente todo o procedimento desde o pé da mesa, que eu não tinha certeza de que seria capaz de remover o lipoma por causa da quantidade de aderências e da profundidade. Incrivelmente, enquanto dizia que o meu dedo indicador encontrou o seu caminho para o fundo do lipoma. Ele estava localizado perfeitamente em sua cápsula, sob a camada de gordura com a qual eu estava trabalhando tediosamente. Eu cortei rapidamente o tecido conjuntivo que separava as minhas ferramentas do lipoma. Isto levou apenas alguns segundos. De repente, o lipoma irrompeu, completamente encapsulado com um sistema vascular intacto na sua superfície. O lipoma saiu da pele à medida que a pele se juntava por baixo dela na sua base. Parecia um cogumelo pedunculado por causa de todas as aderências na base. O marido da Sra. A, eu e a minha assistente ficamos espantados com o seu tamanho e aparência.
Eu sabia que precisava de trabalhar muito depressa, porque o risco de infecção aumenta a cada minuto. Rapidamente levantei o lipoma e comecei a usar o bisturi para liberá-lo do tecido subjacente. Quando eu estava manobrando o lipoma, percebi que ele estava aderido aos músculos paraespinhais. Fiz cortes cuidadosamente, desprendi o lipoma e coloquei-o em um recipiente de aço inoxidável para prepará-lo para uma biópsia.
Havia um imenso espaço aberto nas costas da Sra. A após a remoção do lipoma. Usei soro fisiológico estéril para irrigar os tecidos e coloquei duas suturas internas absorvíveis do colchão vertical para fechar o espaço (vicryl 4.0). Eu decidi colocar uma sutura subcuticular (nylon 4.0) em vez de simples suturas interrompidas para minimizar as cicatrizes. Em cada extremidade da sutura subcuticular, coloquei uma sutura simples interrompida para suporte extra (nylon 6.0). Tratei a linha de excisão com uma fórmula botânica cirúrgica menor que consiste em Calendula officinalis succus, Hypericum canadensis, Centella asiatica e Echinacea spp. tinctures. Eu uso rotineiramente esta fórmula para todas as cirurgias. É antimicrobiana, favorece a cicatrização e reduz as cicatrizes. A tintura de benzoína foi colocada paralelamente à linha de excisão em cada lado e foram utilizadas cinco tiras adesivas estéreis. Três adesivos estéreis aderentes protegeram a área.
Instruí a Sra. A a usar a tintura botânica topicamente 3-5 vezes por dia durante 14 dias, quando as suturas seriam removidas. Eu fui claro com ela que a nossa comunicação em relação à dor ou potencial infecção durante as 2 semanas seguintes foi crucial. Eu disse a ela para me ligar imediatamente se algum sinal ou sintoma se apresentasse. Um dos meus mentores recomendou um curso profilático de 10 dias de cefalexina 500mg BID devido ao tamanho e localização do lipoma, o tempo do procedimento e a sua idade. A Sra. A e eu discutimos os riscos potenciais e decidimos contra os antibióticos devido ao sucesso da cirurgia.
Eu dei-lhe Arnica 200C, 3 pastilhas qd x 3d para ajudar com os hematomas e hemorragias. Ela tolerou a dor “profunda” pós-operatória com a ajuda de acetaminofen com codeína (a hidrocodona não foi uma opção para ela devido à reação a drogas passadas em arquivo na sua farmácia). Ela tinha uma alta tolerância à dor e não estava interessada em ser fortemente medicada para dor ou desconforto.
Quando ela deixou o consultório, eu tinha a enorme amostra, medindo 4,7 x 3,5 x 2,0 polegadas. Olhei brincalhona para os meus pequenos frascos de biópsia e perguntei-me como é que eu o faria caber. Decidi dissecar uma peça e enviá-la para o laboratório. Após análise laboratorial, o patologista relatou uma lesão composta de folhas de adipócitos maduros sem evidências de malignidade, como esperávamos.
Follow-Up
Após duas semanas eu estava animada para ver o paciente. A cicatrização da Sra. A foi rápida, sem sinais de infecção, inchaço ou danos nos tecidos subjacentes. A pele dela estava lisa e bem fechada. Na consulta, a Sra. A relatou que estava muito contente com a cirurgia. Ela disse que tinha dormido de costas pela primeira vez em anos. A cirurgia tinha afectado positivamente a sua qualidade de vida. Quando eu a vi de costas, foi incrível. Seu corpo havia sarado tão rapidamente e a linha de sutura após a remoção do ponto subcuticular revelou cicatrizes mínimas.
Senti-me triunfante para a nossa medicina, que nós, como NDs, podemos servir nossos pacientes de novas maneiras, expandindo nossas habilidades especializadas, aplicando nossa filosofia da medicina e pressionando para expandir nossas licenças nos EUA. Estes momentos de entusiasmo e sucesso partilhados são as forças que orientarão o futuro da medicina naturopática.
Hilary Costello, ND graduou-se em biologia e pintura de belas artes pela Faculdade Sarah Lawrence em Nova York. Ela pratica no centro de Portland na Nature Cures Clinic (NatureCuresClinic.com) e Pearl MedSpa especializada em dermatologia, cirurgia menor e pediatria. A radiocirurgia é uma de suas principais modalidades e ela se tornou uma especialista neste campo. Suas paixões incluem ilustrações/pinturas médicas e botânicas, programas de mentoria para jovens (MaidenSpirit.com) e trabalho humanitário para a Etiópia. A Dra. Costello é mãe de três filhas, e ela e seu marido são jardineiros orgânicos ávidos.