Sir,
O primeiro princípio da prática médica ética é primum non nocera (primeiro, não causar dano). No entanto, a ignorância pode às vezes levar a tais complicações, o que poderia ser evitado. O desenvolvimento do higroma subdural após uma craniectomia descompressiva, embora descrito na literatura, é raramente concentrado. O desenvolvimento de higroma é geralmente considerado benigno, geralmente resolvendo-se após a substituição do retalho ósseo devido à restauração da dinâmica normal do fluxo do líquido cefalorraquidiano. Uma mímica radiológica deste higroma é a efusão, com uma incidência de até 33%, infelizmente não tem recebido muita atenção na literatura contemporânea. Nós, aqui, descrevemos nossa inexperiência em reconhecer essa entidade em um paciente do sexo masculino de 30 anos, que após uma craniectomia descompressiva voltou para a substituição do retalho ósseo, teve inchaço do retalho do couro cabeludo que, em tomografias computadorizadas, mostrou coleção hipodensa sob o complexo meningo-galino, que foi erroneamente diagnosticado como higroma. O período pós-operatório tormentoso e a morbidade do paciente é descrita para que outros aprendam com o nosso erro.
Um paciente do sexo masculino, 30 anos, submetido a craniectomia fronto-temporo-parietal descompressiva direita para hematoma subdural agudo fronto-temporo-parietal traumático com contusão parietal e efeito de massa e desvio da linha média, operado em 2008, apresentou para substituição do retalho ósseo em 2012. No momento da alta o paciente estava com um sensorium de E4M6V5. O paciente apresentava o mesmo sensorium para a substituição do retalho ósseo. A tomografia computadorizada do cérebro mostrou coleção hipodensa sob o complexo meningo-galeal, que foi diagnosticada como higroma subdural. Um dreno lombar foi colocado no período pré-operatório imediato. O retalho tinha afundado ao nível do crânio adjacente, mas não tinha criado uma cratera. O retalho ósseo foi recolocado. No pós-operatório imediato, notou-se que o paciente tinha hemiplegia direita de grau 2/5. A tomografia computadorizada do cérebro mostrou persistência de hipodensidade subdural com pequena coleção hiperdensa na margem posterior, esmagamento dos ventrículos laterais, deslocamento da linha média e efeito de massa. O paciente foi imediatamente levado para retirada do retalho ósseo e evacuação do líquido loculado. Após a retirada do retalho ósseo, na tentativa de durotomia, observamos que a dura-máter estava anormalmente espessada e media aproximadamente meio centímetro de espessura. Havia uma membrana cinzenta fina e suja cobrindo a superfície do cérebro contendo líquido xantocrómico. A membrana foi excisada, o fluido xantocrómico evacuado e foi realizada uma duroplastia laxial utilizando enxerto de fascia lata. O exame histopatológico do material mostrou fragmentos de tecido de granulação compreendendo múltiplos vasos sanguíneos proliferantes revestidos por células endoteliais, proliferação fibroblástica, hemácias extravasadas e infiltrado inflamatório leve e a membrana foi diagnosticada como membrana subdural crônica. O paciente teve um período pós-operatório tormentoso com infecção do retalho do couro cabeludo. Ele começou a mostrar alguma melhora na potência do membro após 2 semanas e na alta após 4 semanas foi capaz de andar com uma marcha hemiplégica espástica, sem suporte. Ele tinha uma potência de 4/5 nos membros superiores, distal pior que proximal, necessitando de ajuda para a alimentação.
(a) Tomografia computadorizada do cérebro mostrando o estado pós-descompressivo com coleção hipodensa sob o complexo meningo-galino sem evidência de efeito de massa. (b) Tomografia de substituição de retalho ósseo mostrando coleção hiperdensa extradural leve, com coleção subdural hipodensa com deslocamento da linha média e efeito de massa. (c) Imagem intra-operatória mostrando membrana dural espessada (seta)
Higromas sub-durais semelhantes a hematomas são coleções no espaço subdural, mas contêm líquido cefalorraquidiano em oposição a coágulos sanguíneos de várias idades. Lesões da cabeça, craniotomia pós-descompressiva, atrofia cerebral, drenagem espinhal são poucas causas de formação de higroma subdural. Várias teorias têm sido descritas tentando eludir a história natural do que foi proposto por Feng et al., como duas pontas do mesmo espectro. O Arachnoid, embora fortemente ligado à superfície pial por trabéculas, é separado pela almofada do líquido cefalorraquidiano. A camada celular da barreira aracnóide é separada da dura-máter com uma camada de interface. As camadas dural meníngea e periosteal estão firmemente ligadas pelo colágeno, enquanto a camada celular da borda dural mais interna é desprovida de arquitetura colágena. Qualquer insulto à interface dural aracnoide, resulta na formação de espaço potencial com subsequente formação de higroma subdural. Somado a isso, a perda da barreira hemato-encefálica após o trauma leva ao aumento da permeabilidade vascular e, portanto, da pressão oncótica no espaço subdural, iniciando assim um ciclo vicioso. A lesão aracnoidal leva ao vazamento do líquido cefalorraquidiano com um efeito bola-válvula. O fluido assim recolhido, permanece intacto e, portanto, o ciclo vicioso e a estagnação do fluido. Higromas subdurais com descolamento gradual da circulação levam ao aumento do conteúdo proteico, desencadeando resposta inflamatória, formação de neomembranas com capilares frágeis.
Dinâmica do líquido cefalorraquidiano e sequela de craniectomia pós-descompressiva podem ser prevenidos por duraplastia aumentada que pode restaurar a dinâmica do líquido cefalorraquidiano e prevenir a formação de higroma subdural.
Na tomografia computadorizada, os higromas são hipodensos, enquanto os hematomas subdurais variam de hipo a hiperdensos dependendo da sua idade cronológica (hiperagudo- isodenso; agudo- hiperdenso devido à retração do coágulo; subagudo- iso a hipodenso devido à degradação das proteínas no coágulo; crônico- hipodenso devido à liquefação do coágulo). As intensidades de sinal na ressonância magnética para higromas são idênticas ao LCR em todas as sequências de pulso, enquanto que variam em intensidades nos hematomas subdurais, dependendo da idade e das sequências de pulso (estágio hiperactuado): T1- iso, T2-hyper; estágio agudo: T1-iso, T2- hipo; subagudo: T1 e T2- hipo; crônica: T1 e T2- hipo). As imagens ponderadas pela difusão, entretanto, mostrarão difusão restrita nos casos de hematoma subdural. Entretanto, a obtenção de imagens de RM requer uma forte suspeita. O conteúdo protéico nos higromas é idêntico ao do LCR, enquanto efusões têm alto conteúdo protéico com níveis relativamente normais de açúcar, diferenciando-os assim de coleções de líquidos secundários a infecções.
Higromas raramente são sintomáticos e a maioria deles se resolve espontaneamente. Entretanto, os casos sintomáticos requerem intervenção cirúrgica onde a substituição do retalho ósseo é considerada a melhor opção. No entanto, é preciso ter cuidado, para monitorar as características da pressão intracraniana elevada. No caso de pressão intracraniana elevada, a coleta deve ser drenada, seja pré ou intraoperatoriamente.
Um estudo de imagem repetido para conhecer a mudança na coleta subdural, antes da substituição do retalho ósseo pode ser útil.