Qual o objetivo desta revisão?
O objetivo desta Revisão Cochrane foi encontrar a melhor terapia para reduzir o risco de morte por meningite criptocócica em indivíduos HIV-positivos. Os autores da revisão Cochrane analisaram dados de estudos clínicos relevantes para responder a esta questão e encontraram 13 estudos relevantes.
Mensagens-chave
Tratamento inicial com uma semana de de deoxicolato de anfotericina B e flucitosina combinados, provavelmente resulta em menor risco de morte do que um tratamento mais longo com duas semanas de de deoxicolato de anfotericina B e flucitosina combinados, que tem sido tradicionalmente recomendado nas diretrizes de tratamento. O tratamento mais curto provavelmente resulta na eliminação semelhante da infecção com menor toxicidade dos fármacos utilizados para o tratamento. Quando a anfotericina B deoxicolato não pode ser administrada, duas semanas de flucitosina combinada com fluconazol é provavelmente uma boa opção de tratamento. Dada a ausência de dados de estudos em crianças, e dados limitados de países de alta renda, nossos achados fornecem orientações limitadas para o tratamento nesses pacientes e ambientes.
O que foi estudado nesta revisão?
Meningite criptocócica associada ao HIV é uma infecção fúngica grave do cérebro e das membranas circunvizinhas que causa cerca de 15% das mortes relacionadas ao HIV em todo o mundo. A infecção ocorre principalmente em pessoas com HIV/AIDS avançado e a maioria das mortes por meningite criptocócica ocorre em países com recursos limitados. O tratamento inclui terapia antifúngica inicial seguida por tratamento continuado com fluconazol oral. Diretrizes anteriores recomendaram duas semanas de combinação de anfotericina B intravenosa e flucitosina oral como o melhor tratamento disponível. Entretanto, devido ao alto custo do tratamento e à disponibilidade limitada desses potentes antifúngicos, bem como aos desafios no manejo de toxinas medicamentosas comuns, os países com recursos limitados frequentemente usam terapias menos eficazes, como fluconazol oral sozinho.
Os autores da revisão compararam diferentes antifúngicos usados na terapia inicial de meningite criptocócica associada ao HIV para determinar o melhor tratamento para reduzir o risco de morte. Vários ensaios clínicos recentes incluídos nesta revisão estudaram cursos de tratamento inicial mais curtos ou tratamentos totalmente orais para a meningite criptocócica para reduzir a toxicidade das drogas e melhorar a acessibilidade econômica em países com recursos limitados onde ocorre a maioria das infecções.
Quais são os principais resultados da revisão?
Os 13 estudos incluíram 2426 pessoas e compararam diretamente 21 terapias diferentes. Todos os estudos foram realizados em adultos, e todos, exceto dois, foram realizados em ambientes com recursos limitados, incluindo 11 de 12 estudos com dados de mortalidade de 10 semanas. Um grande estudo recente, realizado em adultos de quatro países africanos, contribuiu para 10 destas comparações. Este estudo descobriu que uma semana de combinação de anfotericina B deoxicolato intravenoso e flucitosina oral seguida de fluconazol provavelmente resultou em menor risco de morte dentro de 10 semanas do que duas semanas de combinação de anfotericina B deoxicolato e flucitosina (evidência de incerteza moderada). A taxa de redução fúngica medida no líquido cefalorraquidiano não diferiu entre os grupos de tratamento, mas uma menor duração do deoxicolato de anfotericina B e flucitosina foi associada a um menor risco de toxicidade potencialmente fatal, medida através de testes sanguíneos. Estes resultados sugerem que uma semana mais curta de tratamento com anfotericina B deoxicolato e flucitosina é provavelmente melhor que duas semanas de anfotericina B deoxicolato e flucitosina.
Neste mesmo estudo, uma semana de anfotericina B deoxicolato e flucitosina provavelmente resultou em menor risco de morte do que uma combinação de flucitosina oral e fluconazol (evidência de incerteza moderada). Entretanto, o risco de morte foi semelhante entre flucitosina oral e fluconazol e duas semanas de anfotericina B deoxicolato e flucitosina (evidência de incerteza moderada). Quando a terapia com anfotericina B intravenosa não está disponível ou não pode ser administrada com segurança aos pacientes, isto sugere que a terapia combinada com flucitosina e fluconazol por via oral é um bom tratamento alternativo.
Devido à falta de dados de estudos em crianças, e dados limitados de países de alta renda, nossos achados fornecem orientações limitadas para tratamento nesses pacientes e ambientes.
Quão atualizada é esta revisão?
Os autores da revisão inicialmente procuraram por estudos até 9 de julho de 2018.