Het eerste principe van ethisch medisch handelen is primum non nocera (eerst, geen kwaad doen). Toch kan onwetendheid soms leiden tot dergelijke complicaties, die vermeden zouden kunnen worden. Het ontstaan van subduraal hygroma na een decompressieve craniectomie, hoewel in de literatuur beschreven, wordt slechts zelden beschreven. De ontwikkeling van een subduraal hygroma wordt gewoonlijk als goedaardig beschouwd en verdwijnt gewoonlijk na het terugplaatsen van de botflap door het herstel van de normale stromingsdynamica van het cerebrospinaal vocht. Een radiologische mimic van dit hygroma is effusie, met een incidentie van tot 33%, heeft helaas niet veel aandacht gekregen in de hedendaagse literatuur. Wij beschrijven hier onze onervarenheid in het herkennen van deze entiteit bij een 30-jarige mannelijke patiënt, die na een decompressieve craniectomie terugkwam voor vervanging van een botlap, een zwelling van de hoofdhuidlap had die op computertomografische scans een hypodense verzameling liet zien onder het meningo-galealeale complex, die verkeerd werd gediagnosticeerd als hygroma. De kwellende postoperatieve periode en morbiditeit die de patiënt leed wordt beschreven in voor anderen om te leren van onze fout.
Een 30-jarige mannelijke patiënt die decompressieve craniectomie rechts fronto-temporo-pariëtale had ondergaan voor traumatisch rechts fronto-temporo-pariëtale acuut subduraal hematoom met pariëtale contusie en massa-effect en midline shift, geopereerd in 2008, presenteerde zich voor vervanging van botflap in 2012. Op het moment van ontslag had de patiënt een sensorium van E4M6V5. De patiënt presenteerde zich met hetzelfde sensorium voor de vervanging van de botflap. CT-scan van de hersenen toonde een hypodense onder het meningo-galealeale complex, die werd gediagnosticeerd als subduraal hygroma. Een lumbale drain werd geplaatst in de onmiddellijke preoperatieve periode. De flap was gezonken tot het niveau met de aangrenzende schedel, maar had geen krater gecreëerd. De botflap werd teruggeplaatst. In de onmiddellijke postoperatieve periode werd bij de patiënt een rechter hemiplegie van graad 2/5 vastgesteld. Computertomografie van de hersenen toonde persistentie van subdurale hypodensiteit met kleine hyperdense verzameling aan de posterieure rand, squashing van de laterale ventrikels, midline verschuiving en massa effect. De patiënt werd onmiddellijk opgenomen voor verwijdering van de botflap en evacuatie van de gelokaliseerde vloeistof. Na het verwijderen van de botflap, zagen we bij een poging tot durotomie, dat de dura abnormaal verdikt was en ongeveer een halve centimeter dik was. Er was een dun, vuil grijs membraan dat het hersenoppervlak bedekte en xanthochromische vloeistof bevatte. Het membraan werd weggesneden, de xanthochromische vloeistof geëvacueerd en een laxe duroplastie uitgevoerd met gebruikmaking van een fascia lata graft. Het histopathologisch onderzoek van het materiaal toonde fragmenten van granulatieweefsel met meerdere prolifererende bloedvaten omgeven door endotheelcellen, fibroblastische proliferatie, geëxtravaseerde rode bloedcellen en licht ontstekingsinfiltraat en het membraan werd gediagnosticeerd als chronisch subduraal membraan. De patiënt had een kwellende post-operatieve periode met infectie van de hoofdhuid flap. Hij begon enige verbetering te vertonen in zijn kracht in de ledematen na 2 weken tijd en bij ontslag na 4 weken was hij in staat om te lopen met een spastische hemiplegische gang, zonder ondersteuning. Hij had een kracht van 4/5 in de bovenste ledematen, distaal slechter dan proximaal, en had hulp nodig bij het voeden.
(a) CT-scan van de hersenen waarop de post-decompressieve status te zien is met hypodense verzameling onder het meningo-galealeale complex zonder bewijs van een massa-effect. (b) CT-scan na vervanging van de botflap, waarop een milde extradurale hyperdense collectie te zien is, met een hypodense subdurale collectie met midlineverschuiving en massa-effect. (c) Intraoperatief beeld toont verdikt durale membraan (pijl)
Subdurale hygromen verwant aan hematomen zijn verzamelingen in de subdurale ruimte maar bevatten cerebrospinale vloeistof in tegenstelling tot bloedklonters van verschillende ouderdom. Hoofdletsels, post-decompressieve craniotomie, hersenatrofie, spinale drainage zijn enkele oorzaken van de vorming van subduraal hygroom. Verschillende theorieën zijn beschreven in een poging om de natuurlijke geschiedenis te ontrafelen van wat werd voorgesteld door Feng et al., als twee uiteinden van hetzelfde spectrum. Arachnoïd, hoewel stevig vastgehecht aan het piale oppervlak door trabeculae, wordt gescheiden door het kussen van cerebrospinale vloeistof. De barrièrecellaag van het Arachnoid is gescheiden van de dura door een interface laag. De meningeale en periosteale duralagen zijn stevig gebonden door collageen, terwijl de binnenste duralgrenscellaag verstoken is van collagene architectuur. Elke beschadiging van de durale arachnoïd grenslaag resulteert in de vorming van een potentiële ruimte met de daaropvolgende vorming van een subduraal hygroma. Bovendien leidt het verlies van de bloed-hersenbarrière na een trauma tot een verhoogde vasculaire permeabiliteit en dus tot een verhoogde oncotische druk in de subdurale ruimte, waardoor een vicieuze cirkel in gang wordt gezet. Arachnoïdaal letsel leidt tot lekkage van cerebrospinaal vocht met een ball-valve effect. Het aldus opgevangen vocht blijft ongeabsorbeerd en zo ontstaat de vicieuze cirkel en stagnatie van het vocht. Subdurale hygromen met geleidelijke ontkoppeling van de circulatie leidt tot toename van het eiwitgehalte, opwekking van ontstekingsreacties, vorming van neomembranen met fragiele haarvaten.
De veranderde cerebrospinale vloeistofdynamiek en het vervolg na decompressieve craniectomie kunnen worden voorkomen door augmented duraplasty die de cerebrospinale vloeistofdynamiek kan herstellen en de vorming van subdurale hygromen kan voorkomen.
Op computertomografie zijn hygromen hypodense, terwijl subdurale hematomen variëren van hypo tot hyperdense, afhankelijk van hun chronologische leeftijd (hyperacuut- isodense; acuut- hyperdense als gevolg van retractie van de klonter; subacuut- iso tot hypodense als gevolg van degradatie van eiwitten in de klonter; chronisch- hypodense als gevolg van vloeibaar worden van de klonter). De signaalintensiteiten bij Magnetic Resonance Imaging voor hygromen zijn identiek aan CSF in alle pulssequenties, terwijl zij in intensiteit variëren bij subdurale hematomen, afhankelijk van de leeftijd en de pulssequenties (hyperactue stadium: T1- iso, T2-hyper; acuut stadium: T1-iso, T2- hypo; subacuut: T1 en T2- hyper; chronisch- T1 en T2- hypo). Diffusie-gewogen beelden zullen echter beperkte diffusie laten zien in gevallen van subduraal hematoom. Het verkrijgen van MR-beeldvorming vereist echter een sterke verdenking. Het eiwitgehalte in hygromen is identiek aan dat van CSF, terwijl effusies een hoog eiwitgehalte hebben met relatief normale suikerniveaus, waardoor ze te onderscheiden zijn van vochtverzamelingen secundair aan infecties.
Hygromen zijn zelden symptomatisch en de meeste lossen spontaan op. In symptomatische gevallen is echter een chirurgische ingreep nodig, waarbij het vervangen van een botflap als de beste optie wordt beschouwd. Voorzichtigheid is echter geboden, om kenmerken van verhoogde intracraniële druk in de gaten te houden. In geval van verhoogde intracraniële druk, moet de collectie worden afgevoerd, hetzij pre- of intraoperatief.
Een herhaling van beeldvormend onderzoek om de verandering in de subdurale collectie te kennen, vóór vervanging van de botflap, zou nuttig kunnen zijn.