Background
Surveillancestudies in de VS hebben aangetoond dat het aantal ziekenhuisopnames voor huid- en weke delen infecties (SSTI’s) tussen 2000 en 2004 met 29% is gestegen.1 Bovendien hebben recente studies naar het intramurale beheer van SSTI’s een aanzienlijke afwijking van de aanbevolen therapie aangetoond, waarbij de meerderheid van de patiënten een te lange behandelingskuur of een onnodig brede antimicrobiële dekking kreeg.2,3
Met de steeds groter wordende dreiging van antibioticaresistentie en stijgende percentages van Clostridium difficile colitis, biedt deze update clinici een reeks aanbevelingen om antibiotic stewardship toe te passen en tegelijkertijd SSTI’s effectief te beheren.4
Guideline Update
In juni 2014 publiceerde de Infectious Diseases Society of America (IDSA) een update van haar richtlijnen uit 2005 voor de behandeling van SSTI’s.5 Voor purulente SSTI’s (cutane abcessen, furunkels, carbunkels, en ontstoken epidermoïdale cysten) is incisie en drainage de primaire therapie. Het gebruik van systemische antimicrobiële therapie is niet nodig voor milde gevallen, zelfs niet voor gevallen die worden veroorzaakt door meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA). Het gebruik van empirische aanvullende antibiotica moet worden gereserveerd voor patiënten met een verminderde afweer of tekenen van systemisch inflammatoir reactiesyndroom (SIRS). De aanbevolen antibiotica bij dergelijke patiënten hebben anti-MRSA activiteit en omvatten trimethoprim-sulfamethoxazol of doxycycline voor matige infecties en vancomycine, daptomycine, linezolid, telavancine, of ceftaroline voor ernstige infecties. Antibiotica moeten vervolgens worden aangepast op basis van gevoeligheden van het organisme gekweekt uit purulente drainage.
Niet-purulente cellulitis zonder SIRS kan poliklinisch worden behandeld met een oraal antibioticum gericht tegen streptokokken, waaronder penicilline VK, cefalosporinen, dicloxacilline, of clindamycine. Cellulitis met SIRS kan worden behandeld met een intraveneus antibioticum met meticilline-gevoelige Staphylococcus aureus (MSSA)-activiteit, waaronder penicilline, ceftriaxon, cefazoline of clindamycine.
Het gebruik van antibiotica met MRSA-activiteit moet worden gereserveerd voor degenen met het hoogste risico, zoals patiënten met een verminderde immuniteit of tekenen van een diepe ruimte-infectie. Bloedkweken, huidbiopten of uitstrijkjes worden niet routinematig aanbevolen; een snelle chirurgische raadpleging wordt echter aanbevolen voor patiënten bij wie een necrotiserende infectie of gangreen wordt vermoed.
De aanbevolen duur van antimicrobiële therapie voor ongecompliceerde cellulitis is vijf dagen, en de therapie mag alleen worden verlengd bij degenen die geen klinische verbetering hebben laten zien. Elevatie van het getroffen gebied en het gebruik van systemische corticosteroïden bij niet-diabetische volwassenen kan leiden tot een snellere oplossing van cellulitis, hoewel de arts zich ervan moet vergewissen dat er geen infectie van de diepere ruimte aanwezig is voordat hij begint met steroïden.
Het voorkomen van het opnieuw optreden van cellulitis is een integraal onderdeel van de routine patiëntenzorg en omvat de behandeling van interdigitale teenruimte fissuren, scaling, en maceratie, die kan fungeren als een reservoir voor streptokokken. Ook de behandeling van predisponerende aandoeningen zoals eczeem, veneuze insufficiëntie en lymfoedeem kan het terugkomen van de infectie verminderen. Bij patiënten die drie tot vier episoden van cellulitis hebben ondanks pogingen om predisponerende risicofactoren te behandelen of onder controle te houden, kan het gebruik van profylactische antibiotica met erytromycine of penicilline worden overwogen.
Voor patiënten met een SSTI tijdens de eerste episode van febriele neutropenie wordt ziekenhuisopname en empirische therapie met vancomycine en een antipseudomonaal beta-lactam aanbevolen. Antibiotica moeten vervolgens worden aangepast op basis van de antimicrobiële gevoeligheid van geïsoleerde organismen.
Voor patiënten met SSTI’s in aanwezigheid van persisterende of recidiverende febriele neutropenie, wordt empirische toevoeging van antifungale therapie aanbevolen. Dergelijke patiënten moeten agressief worden geëvalueerd met bloedkweken en biopsie met weefselkweek van de huidlaesies. De aanbevolen duur van de therapie is zeven tot 14 dagen voor de meeste bacteriële SSTI’s bij de immuungecompromitteerde patiënt.
Analyse
De bijgewerkte SSTI-richtlijnen bieden ziekenhuisartsen een praktisch algoritme voor de behandeling van SSTI’s, waarbij de nadruk ligt op de aan- of afwezigheid van purulentie, systemische tekenen van infectie, en immuunstatus van de gastheer om de therapie te sturen. Terwijl de 2005 richtlijnen clinici voorzagen van een lijst van aanbevolen antibiotica gebaseerd op spectrum van activiteit, geven de bijgewerkte richtlijnen een korte lijst van empirische antibiotica gebaseerd op het type en de ernst van de infectie.6
De lijst van aanbevolen antibiotica met MRSA activiteit is bijgewerkt om ceftaroline en telavancin op te nemen. Van belang is dat sinds deze richtlijnen zijn gepubliceerd, drie nieuwe antibiotica met MRSA-activiteit (tedizolid, oritavancine en dalbavancine) door de FDA zijn goedgekeurd voor de behandeling van SSTI’s, hoewel hun specifieke rol in de routinematige klinische praktijk nog niet is vastgesteld.
Het behandelingsalgoritme voor infecties op de operatieplaats blijft grotendeels ongewijzigd, wat het concept versterkt dat koorts in de eerste 48 uur waarschijnlijk geen infectie vertegenwoordigt, tenzij vergezeld van purulente wonddrainage met een positieve kweek. Evenzo bevelen de richtlijnen aan om patiënten met koorts en een vermoedelijke wondinfectie meer dan vier dagen na de operatie op risico te stratificeren op basis van de aan- of afwezigheid van systemische infectie of bewijs van omringende cellulitis.
Een uitgebreide gids voor de behandeling van specifieke pathogenen of aandoeningen, zoals tularemie, cutane anthrax en bijtwonden, is grotendeels ongewijzigd, hoewel de update nu gerichte samenvattingen bevat om gemakkelijker door deze aanbevelingen te navigeren.
De bijgewerkte richtlijnen bieden een robuustere maar toch gerichte reeks aanbevelingen voor de diagnose en behandeling van bacteriële, schimmel- en virale huidinfecties bij immuungecompromitteerde gastheren, vooral die met neutropenie.
HM Takeaways
De 2014 update van de IDSA-praktijkrichtlijnen voor SSTI’s bevat een grafiek om clinici te helpen bij het effectiever diagnosticeren en beheren van veelvoorkomende huidinfecties. Het algoritme van de richtlijnen stratificeert de ernst van de ziekte op basis van het feit of de patiënt al dan niet SIRS heeft of immuungecompromitteerd is. De auteurs raden het gebruik van antibiotica af voor milde purulente SSTI’s en reserveren het gebruik van anti-MRSA therapie voornamelijk voor patiënten met matige purulente SSTI’s, die met ernstige SSTI’s, of die met een hoog risico voor MRSA. Evenzo wordt het gebruik van breedspectrum gramnegatieve dekking niet aanbevolen bij de meest voorkomende, ongecompliceerde SSTI’s en moet het worden gereserveerd voor speciale populaties, zoals die met immuuncompromis.
De richtlijnen bevelen sterk een korte, vijfdaagse kuur van therapie aan voor ongecompliceerde cellulitis. Langere behandelingskuren (d.w.z. 10 dagen) zijn onnodig en verbeteren de werkzaamheid niet voor diegenen die klinische verbetering vertonen tegen dag vijf.
Drs. Yogo en Saveli werken in de divisie infectieziekten van de afdeling geneeskunde van de University of Colorado School of Medicine in Aurora.
- Edelsberg J, Taneja C, Zervos M, et al. Trends in de ziekenhuisopnames in de VS voor huid- en weke delen infecties. Emerg Infect Dis. 2009;15(9):1516-1518.
- Jenkins TC, Sabel AL, Sacrone EE, Price CS, Mehler PS, Burman WJ. Huid- en weke delen infecties die ziekenhuisopname vereisen in een academisch medisch centrum: mogelijkheden voor antimicrobieel stewardship. Clin Infect Dis. 2010;51(8):895-903.
- Jenkins TC, Knepper BC, Moore SJ, et al. Antibioticavoorschrijfpraktijken in een multicenter cohort van patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen voor acute bacteriële huid- en huidstructuurinfectie. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(10):1241-1250.
- U.S. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. Antibioticaresistentie bedreigingen in de Verenigde Staten, 2013. Beschikbaar op: http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf. Accessed February 8, 2015.
- Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update door de Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al.
- Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1373-1406.