An Alternative Approach to the Terminal Management of Ogilvie Syndrome

Abstract

Ogilvie syndroom wordt gedefinieerd als colon pseudo-obstructie als gevolg van niet-mechanische oorzaken. Een sterftecijfer van bijna 50% wordt geassocieerd met perforatie van het verstopte colon met pseudo-obstructie. Hoewel conservatieve medische therapie in de meeste gevallen heilzaam blijkt te zijn, heeft >3% van de patiënten een significante distensie of perforatie van het colon die chirurgische resectie rechtvaardigt. Het geval van een 48-jarige man met progressief abdominaal ongemak en distensie 12 dagen na een knieprothese-operatie wordt gepresenteerd. Vervolgens werd bij hem een colon pseudo-obstructie vastgesteld en definitief behandeld met een subtotale colectomie en colostomie. Wij stellen voor dat een meer conservatieve benadering van de behandeling van colon pseudo-obstructie de noodzaak van colostomie kan voorkomen, waardoor de kwaliteit van leven aanzienlijk wordt verbeterd.

© 2017 The Author(s). Uitgegeven door S. Karger AG, Basel

Inleiding

Het syndroom van Ogilvie werd voor het eerst beschreven door Sir Heneage Ogilvie in 1948. Zijn oorspronkelijke case report presenteerde 2 patiënten met colonobstructie zonder enige gediagnosticeerde colonpathologie. Bij een verkennende laparotomie bleken deze patiënten carcinomen te hebben die geen verband hielden met het colon. Er werd verondersteld dat het carcinoom verantwoordelijk was voor de verstoring van het evenwicht tussen het parasympatische en sympatische zenuwstelsel, wat leidde tot pseudo-obstructie van het colon. Maloney en Vargas toonden succes na behandeling met neostigmine, wat verder bewijs leverde voor pseudo-obstructie. Het syndroom van Ogilvie is uitgebreid met andere oorzaken van pseudo-obstructie, zoals aangetroffen bij postoperatieve patiënten of patiënten met metabole anomalieën.

Case Report

Wij presenteren het geval van een 48-jarige man met een medische voorgeschiedenis van diabetes mellitus, hypertensie, hypercholesterolemie, en een verstandelijke handicap die op de eerste hulp arriveerde vanuit een verpleeghuis met abdominale distensie 12 dagen na een totale knieartroplastiek rechts. Hij beschreef een progressieve zwelling zonder pijn, die was toegenomen sinds de operatie. Hij meldde dat hij tijdens deze periode dagelijks zijn stoelgang had. De patiënt ontkende misselijkheid, braken, koorts of rillingen.

Het onderzoek van de systemen was onopmerkelijk. Het klinisch onderzoek toonde vitale functies die binnen de normale grenzen waren. Lichamelijk onderzoek toonde een grote distensie van de buik, die verder zacht en niet gevoelig was zonder rebound, guarding, of rigiditeit. Normale darmgeluiden waren aanwezig. Digitaal onderzoek toonde zachte bruine ontlasting in het rectale gewelf, en er werden geen massa’s of significante gevoeligheid waargenomen. De rest van het lichamelijk onderzoek was in wezen onopvallend. De laboratoriumresultaten waren ook niet opmerkelijk (Tabel 1). Roentografie (Fig. 1) en CT (Fig. 2) van de buik toonden een massieve colonverwijding van cecum tot rectum zonder waarneembare massa’s of vernauwingen.

De patiënt werd aanvankelijk gedurende 2 dagen in het verpleeghuis behandeld met proeven met klysma’s zonder verbetering. De patiënt werd gedurende die tijd op NPO gehouden totdat werd besloten de patiënt naar de eerste hulp te brengen. Op de eerste hulp werd een CT van het abdomen gemaakt, die een duidelijk opgezwollen colon toonde met vocht en gas dat zich uitstrekte tot in het rectum. De volgende dag onderging de patiënt een flexibele sigmoïdoscopie. De zwelling van de patiënt verbeterde duidelijk, zij het voor een beperkte tijd. Uiteindelijk kwam de distensie in volle hevigheid terug, wat leidde tot de diagnose van het Ogilvie syndroom. Diezelfde dag werden maatregelen genomen om het kalium aan te vullen. Zes dagen later kreeg hij een proef met 2 mg neostigmine. Hij had 2 stoelgangbewegingen na neostigmine infusie; de colonopstuwing loste echter niet op. Een tweede proef met neostigmine werd de volgende dag gegeven, maar met soortgelijke resultaten, en de beslissing voor chirurgische decompressie en subtotale colectomie met colostomie werd vervolgens genomen met falen van conservatieve behandeling. Intraoperatief werd de volgende dag vastgesteld dat de cecum 8 cm in diameter was en het rectum 15 cm in diameter. De totale lengte van het colon was 160 cm. Zijn postoperatieve ziekenhuisverloop verliep zonder problemen. Zijn dieet werd met succes voortgezet op postoperatieve dag 3 en zijn darmfunctie keerde terug op postoperatieve dag 4. Hij had geen verdere complicaties bij latere bezoeken aan de praktijk.

Discussie

Conservatieve behandeling is doeltreffend gebleken bij de behandeling van het syndroom van Ogilvie. Een studie door Vanek en Al-Salti toonde een drastische afname van de mortaliteit wanneer colon decompressie vroeg in de behandeling werd uitgevoerd, vooral bij cecale diameters >12 cm. Naarmate een beter inzicht in het onderliggende mechanisme werd verkregen, kwam neostigmine naar voren als een doeltreffende behandeling voor acute colon pseudo-obstructie die niet reageert op conservatieve behandeling. In 2 ongecontroleerde studies was intraveneuze neostigmine effectief bij 80% van de patiënten. Als gevolg van de risico’s in verband met colon distensie en perforatie, wordt meer invasieve behandeling gezocht bij falen na 2 proeven met neostigmine of als neostigmine is gecontra-indiceerd .

Een review van 50 gevallen behandeld met colonoscopische decompressie bepaalde dat het 88% succesvol was. De plaatsing van een tijdelijke decompressiebuis onder geleide van de scoop verhoogde de werkzaamheid. In gevallen waarin de therapie niet aanslaat, wordt de voorkeur gegeven aan cecostomie via een buis. Dit heeft het voordeel dat decompressie van de dikke darm mogelijk is en dat het bij ernstig zieke patiënten buiten de operatiekamer kan worden uitgevoerd. Bovendien is deze methode in de meeste gerapporteerde gevallen doeltreffend gebleken. De meest agressieve behandeling, inclusief de definitieve behandeling bij onze patiënt, bestaat uit een subtotale of totale colectomie met ileostomie.

Hoewel de percutane cecostomie via een buis aanvankelijk een veelbelovende behandeling was, kwam deze al snel onder vuur te liggen van critici. Wondinfectie, cecale fistels en intraperitoneale lekkage waren vaak gemelde complicaties na plaatsing. Een overzicht uit 1995 van cecostomiebuizen die werden gebruikt voor de behandeling van mechanische en pseudo-obstructie van het colon toonde hoge complicatiecijfers. In een overzicht van 67 patiënten had 45% kleine complicaties na plaatsing van een cecostomiebuis, waaronder infectie, occlusie en voortijdig losraken. Bij geen van deze patiënten was echter een heroperatie nodig, wat zowel het succes van deze methode als het gebrek aan ernstige complicaties aantoont. Een onderzoek uit 2015 bij kankerpatiënten met een obstructie van de dikke darm ondersteunde verder het gebruik van cecostomie via buizen. Er werden geen gevallen van colonperforatie gemeld, en katheterverwijdering was mogelijk bij 6 van de 9 patiënten met pseudo-obstructie. Slechts 1 geval van de 27 resulteerde in ernstige complicaties, en die werden met succes behandeld met vervanging van de cecostomiebuis en antibiotica.

Chudzinski et al. stelden chirurgische resectie met colostomie of percutane buis cecostomie voor als behandeling na falen van medisch beheer bij het oplossen van colon pseudo-obstructie. De beslissing tussen totale en subtotale colectomie wordt genomen op basis van de uitgebreidheid van de verwijding. Deze meer invasieve optie wordt geassocieerd met een hogere morbiditeit en mortaliteit, vooral wanneer rekening wordt gehouden met de omkering. Volgens een retrospectieve cohortstudie uit 2005 wordt het omkeren en sluiten van het stoma van de colostomie geassocieerd met 20% complicaties en 3% mortaliteit, waarbij leeftijd de enige significante risicofactor is. De complicaties omvatten anastomotische lekken en infecties.

Het syndroom van Ogilvie, hoewel het vandaag beter wordt begrepen dan toen Ogilvie de ziekte voor het eerst beschreef, is nog steeds gehuld in mysterie. Een onevenwicht tussen parasympatische en sympatische stimulatie ligt aan de basis van het probleem; het specifieke werkingsmechanisme moet echter nog worden onthuld. De huidige behandeling voor colon pseudo-obstructie zonder peritoneale tekenen en colon diameter <12 cm is 2 proeven met neostigmine gevolgd door endoscopische decompressie en tenslotte colostomie met falen en recidief. Colostomie is echter vol complicaties en vermindert de levenskwaliteit van de patiënt aanzienlijk. Percutane cecostomie via een buis werd ooit beschouwd als de standaardbehandeling met succespercentages tot 95%. Complicaties in verband met het beheer van de stoma, infecties en het losraken van de buis hebben geleid tot het verlies van zijn populariteit. Recente studies hebben aangetoond dat de huidige methoden hebben geleid tot een vermindering van ernstige complicaties zonder dat dit ten koste gaat van het succes van de behandelingsmodaliteit. Het is onze mening dat buis cecostomie moet worden herzien als alternatief voor colostomie bij het oplossen van pseudo-obstructie van het colon die refractair is voor een meer conservatieve medische behandeling.

Statement van ethiek

De voogd van de patiënt gaf geïnformeerde toestemming voor de deelname van de patiënt, omdat de patiënt een psychische stoornis heeft.

Disclosure Statement

De auteurs hebben niets te onthullen. Deze case serie werd gefinancierd door de auteurs.

Pokorny H, Herkner H, Jakesz R, Herbst F: Mortality and complications after stoma closure. Arch Surg 2005; 140: 956-960.

Externe bronnen

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Author Contacts

Dr. Daniel Galban

5768 sw 35 st

Miami, FL 33155 (USA)

E-Mail [email protected]

Artikel / Publicatie Details

Ontvangen: September 28, 2016
Accepted: February 09, 2017
Published online: May 22, 2017
Issue release date: May – August

Number of Print Pages: 7
Aantal Figuren: 2
Aantal Tabellen: 1

eISSN: 1662-0631 (Online)

Voor aanvullende informatie: https://www.karger.com/CRG

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Dit artikel is gelicenseerd onder de Creative Commons Naamsvermelding-NietCommercieel 4.0 Internationale Licentie (CC BY-NC). Voor gebruik en distributie voor commerciële doeleinden is schriftelijke toestemming vereist. Dosering van het geneesmiddel: De auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de keuze en dosering van geneesmiddelen in deze tekst in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Met het oog op voortdurend onderzoek, veranderingen in overheidsvoorschriften en de voortdurende stroom van informatie over geneesmiddelentherapie en -reacties, wordt de lezer echter dringend verzocht de bijsluiter van elk geneesmiddel te controleren op eventuele veranderingen in indicaties en dosering en op toegevoegde waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en/of weinig gebruikt geneesmiddel is. Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en medewerkers en niet die van de uitgevers en de redacteur(en). Het verschijnen van advertenties en/of productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of bekrachtiging van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur(s) wijzen elke verantwoordelijkheid af voor enig letsel aan personen of eigendom als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar in de inhoud of advertenties wordt verwezen.