Kommunikation im Gesundheitswesen

Einführung

Nach dem HCPC liegt es in der Verantwortung aller Angehörigen der Gesundheitsberufe, effektiv mit Patienten und Dienstleistungsnutzern zu interagieren. Allied Health Professionals (AHPs) nutzen Kommunikation als primäres Mittel zur Informationsbeschaffung, um Patienten zu diagnostizieren, zu beraten, zu rehabilitieren und eine therapeutische Allianz mit ihnen aufzubauen. AHPs, die wirksame Kommunikationstechniken in die Interaktion mit Patienten einbeziehen, können die Gesundheitsergebnisse und die Zufriedenheit der Patienten verbessern. Wenn jedoch heikle Situationen entstehen, in denen eine wirksame Kommunikation besonders wichtig ist, zeigen AHPs oft Vermeidungsverhalten, anstatt ihre Fähigkeiten zur Bewältigung der Situation einzusetzen. AHPs, insbesondere diejenigen, die selbständig arbeiten, können es sich nicht leisten, bei der Interaktion mit Patienten vor sensiblen Themen zurückzuschrecken, da sie sonst wichtige Informationen oder eine Gelegenheit verpassen, dem Patienten weiter zu helfen. Unser Fortbildungspaket wurde entwickelt, um AHPs bei der Entwicklung effektiver Kommunikationsfähigkeiten zu unterstützen, die sie auf schwierige Situationen übertragen können, die in ihrem eigenen medizinischen Umfeld auftreten können. Dazu gehören das Verständnis für die Vorteile einer effektiven Kommunikation, das Erkennen von Hindernissen für die Einleitung einer Kommunikation und die Auswahl geeigneter Techniken zur Verbesserung der Kommunikation.

Ineffektive Kommunikation

Psychische Gesundheit

Nach Angaben der Mental Health Foundation leidet in jedem Jahr einer von vier Menschen an einer psychischen Störung. Angehörige der Gesundheitsberufe können Patienten mit psychischen Störungen als primäre Erkrankung oder als Teil mehrerer Komorbiditäten behandeln. Bei Menschen mit psychischen Störungen ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie andere chronische Begleiterkrankungen wie Diabetes, Lungen- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben, mehr als doppelt so hoch. Daher müssen die Gesundheitsdienstleister in der Lage sein, Patienten mit psychischen Erkrankungen in einer Vielzahl von Einrichtungen zu behandeln, darunter ambulante, stationäre und gemeindenahe Einrichtungen. Allerdings sind Menschen mit psychischen Störungen trotz ihrer erhöhten Bedürfnisse immer noch mit Ungleichheiten beim Zugang und der Qualität der Gesundheitsversorgung im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung konfrontiert. Alle Gesundheitsdienstleister, insbesondere diejenigen, die selbstständig arbeiten, sollten in der Lage sein, mit Patienten wirksam über psychische Erkrankungen zu kommunizieren, um sicherzustellen, dass der Patient eine angemessene Versorgung erhält und an den geeigneten Versorgungspfad verwiesen wird.

Die Behandlung und Versorgung von Patienten mit psychischen Störungen ist emotional anspruchsvoll und erfordert ein hohes Maß an Kommunikation. Aggression, Verwirrung sowie suizidales und selbstverletzendes Verhalten sind häufige Symptome psychischer Erkrankungen, über die sich AHP nach eigenen Angaben nur schwer mit den Patienten unterhalten können. Eine Studie über die Behandlung von Patienten mit psychischen Störungen ergab, dass die Wahrnehmung eines Patienten durch den Gesundheitsdienstleister als möglicher „Zeitverschwender“ die Qualität der Versorgung des Patienten beeinflusst. Eine Studie über die Herausforderungen bei der Behandlung von psychischen Komorbiditäten in Akutkrankenhäusern ergab, dass selbst bei einer formalen Ausbildung in Bezug auf psychische Erkrankungen die Angehörigen der Gesundheitsberufe nicht vor negativen Stigmatisierungsgefühlen gegenüber den Patienten gefeit waren. Die Unfähigkeit der Gesundheitsdienstleister, sich in die Patienten einzufühlen, insbesondere in diejenigen mit selbstverletzendem Verhalten, war ein weiteres großes Hindernis für eine effektive Kommunikation. Strensrud, Mjaaland und Finset analysierten Fragebögen, die an Allgemeinmediziner verschickt wurden, um ihr Vertrauen in die Kommunikation mit Patienten, die an schweren psychischen Erkrankungen leiden, zu bewerten. Es zeigte sich, dass das Einfühlungsvermögen bei der Selbsteinschätzung sehr niedrig und in den Bereichen, in denen sie eine spezielle Schulung für erforderlich hielten, sehr hoch bewertet wurde. Zeitmangel, mangelndes Wissen über psychische Erkrankungen und Frustration trugen ebenfalls zu einer ineffektiven Kommunikation zwischen Patient und Gesundheitsdienstleister bei. In einer Studie über den Umgang mit Patienten mit psychischen Störungen waren sich die AHP einig, dass eine formale Schulung für die Kommunikation mit Patienten mit psychischen Störungen erforderlich ist, damit das Gesundheitspersonal besser auf die speziellen Bedürfnisse der Patienten eingehen kann. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das negative Stigma, das mit psychischen Erkrankungen verbunden ist, ein Haupthindernis für eine wirksame Kommunikation und Behandlung dieser Bevölkerungsgruppe zu sein scheint.

Übergewicht

Die Weltgesundheitsorganisation berichtet, dass im Jahr 2008 mehr als 1,4 Milliarden Erwachsene im Alter von über 20 Jahren als übergewichtig oder fettleibig galten. Die verschiedenen Komorbiditäten, die mit Adipositas einhergehen, wie Typ-2-Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Osteoarthritis und bestimmte

Krebsarten, lassen vermuten, dass AHPs in einer Vielzahl von Situationen mit adipösen Patienten zu tun haben werden. Es ist anerkanntermaßen notwendig, mit den Patienten über Adipositas zu sprechen, um Gesundheit und Wohlbefinden zu fördern, aber vielen AHPs ist es oft unangenehm, ihren Patienten die Notwendigkeit einer Gewichtsabnahme zu vermitteln. Allgemeinmediziner haben oft den ersten Kontakt zu ihren Patienten, doch nur 42 % der übergewichtigen Patienten erhalten von ihrem Hausarzt den Rat, ihr Gewicht zu reduzieren. Daher erhält mehr als die Hälfte der Patienten, die von einem Gespräch über Gewichtsabnahme profitieren würden, nicht die Unterstützung, die sie von ihrem Gesundheitsdienstleister benötigen.

Eine wirksame Kommunikation zwischen AHPs und Patienten ist von entscheidender Bedeutung und kann die Wirksamkeit von Gesprächen über Gewichtsabnahme beeinflussen. Eine Fokusgruppe von Ärzten nannte negative Stigmatisierung und unzureichendes Wissen als Haupthindernisse für die Aufnahme von Gesprächen über Gewichtsabnahme, ebenso wie Frustration, mangelnde Beratungsfähigkeiten und Zeitmangel. Negative Stigmatisierung, die in diesem Zusammenhang auch als Gewichtsstigmatisierung bezeichnet wird, besteht zwischen AHPs und fettleibigen Patienten mit der Wahrnehmung, dass diese nicht in der Lage oder nicht willens sind, ihr Verhalten zu ändern, weil sie keine Selbstkontrolle besitzen. Darüber hinaus sind viele AHP der Meinung, dass der Umgang mit Adipositas in der Verantwortung des Patienten liegt und ein medizinischer Eingriff nicht notwendig ist. Diese Auffassung führt dazu, dass AHP weniger aktiv an Gesprächen zur Gewichtsreduzierung und an der Beratung der Patienten zur Änderung ihres Verhaltens teilnehmen. AHP mit unzureichenden Kenntnissen über Methoden oder Techniken zur Gewichtsabnahme fühlen sich unwohl, wenn sie das Gespräch suchen, und neigen dazu, es ganz zu vermeiden. In diesem Fall können AHP den Patienten darauf hinweisen, dass sie eine Gewichtsabnahme in Erwägung ziehen sollten, und ihnen Broschüren über Fettleibigkeit aushändigen, doch das Gespräch findet oft nicht statt. Die eigene Wahrnehmung des eigenen Gewichts beeinflusst die Bereitschaft der AHPs, an einem Gespräch über Gewichtsabnahme teilzunehmen. Eine Umfrage unter 500 Ärzten ergab, dass diejenigen mit einem BMI zwischen 20 und 25, der als normal gilt, eher bereit waren, ein Gespräch über Gewichtsabnahme zu führen. Schließlich glauben Patienten und AHPs oft, dass das aktuelle Gewichtsproblem unterschiedliche Ursachen hat, und dies kann eine Quelle der Frustration sein, wenn sie versuchen, Verhaltensänderungen zu initiieren.

Lebensende

Diskussionen über Tod und unheilbare Krankheiten sind eine schwierige Herausforderung für Patienten, Familienmitglieder und AHPs. Da AHPs oft versuchen, ihre Patienten vor schlechten Nachrichten zu schützen, werden Gespräche über das Ende des Lebens oft vermieden. Fallowfield verdeutlichte die Tatsache, dass Angehörige der Gesundheitsberufe oft argumentieren, dass Patienten, die die Realität ihrer Krankheit erfahren, Gefahr laufen, die Hoffnung zu verlieren, depressiv zu werden und ihre verbleibende Zeit nicht optimal zu nutzen. Es wurde jedoch auch festgestellt, dass Patienten mit Angstzuständen und Depressionen aufgrund ihrer unheilbaren Krankheit in der medizinischen Grundversorgung nur unzureichend über ihren Zustand informiert wurden. Es ist daher offensichtlich, dass Gespräche über unheilbare Krankheiten nicht vermieden werden sollten, um die Angst der Patienten und die Akzeptanz ihres Zustands zu verbessern.

Mangelnde Kenntnisse und Fähigkeiten bei der Weitergabe von Informationen über unheilbare Krankheiten und den Tod sind ein großes Hindernis für eine wirksame Kommunikation zwischen AHPs und Patienten im Endstadium. AHP-Studenten berichteten, dass es schwierig und unangenehm sei, mit Patienten über Themen im Zusammenhang mit unheilbaren Krankheiten zu sprechen, da sie nicht über die entsprechende Kommunikationsausbildung verfügten. Die Studie untersuchte Studenten mit einer formalen Ausbildung in der Kommunikation über unheilbare Krankheiten und stellte fest, dass diese Studenten diese sensiblen Themen selbstbewusster ansprechen. Daher kann sich die Ausbildung positiv auf die Selbstwirksamkeit von Fachkräften des Gesundheitswesens auswirken, wenn es darum geht, Gespräche mit Patienten über deren unheilbare Krankheit zu führen. Das Gespür für den richtigen Zeitpunkt, um ein Gespräch über dieses heikle Thema zu eröffnen, ist ebenfalls eine entscheidende Fähigkeit im Umgang mit Menschen, die unheilbar krank sind. Ein zweites Hindernis ist das Unbehagen der AHP, mit einem Patienten oder seinen Familienmitgliedern über den Tod zu sprechen. In einem von Curtis und Patrick geführten Interview bezeichnete ein Arzt diese Barriere als „einen Elefanten im Raum, über den man nicht sprechen will“. Unabhängig davon, ob es sich um ein Unbehagen der AHP handelt oder um den Versuch, den Patienten zu schützen, können zweideutige Aussagen über unheilbare Krankheiten negative psychologische Folgen haben. AHPs sollten sich daher bemühen, die Patienten umfassend über ihren Zustand und ihre Prognose zu informieren, damit die Patienten und ihre Familien ihre Situation bewältigen und akzeptieren können.

Sexuelle Aktivitäten

Sexualität und Intimität sind Bestandteile des Lebens von Patienten, die bei der Rehabilitation oft vermieden, übersehen und zu wenig behandelt werden. Sex ist ein Gesprächsthema, das sowohl von Angehörigen der Gesundheitsberufe als auch von Patienten häufig vermieden wird, da es vielen Menschen unangenehm ist, offen über sexuelle Fragen zu sprechen. Wenn dieses Thema in der Gesundheitsversorgung auftaucht, kann es sowohl für die Angehörigen der Gesundheitsberufe als auch für die Patienten peinlich und schwierig sein, darüber zu sprechen. Orthopädie, Beatmungsmedizin, Chirurgie, Onkologie und Allgemeinmedizin sind nur einige der Bereiche des Gesundheitswesens, in denen Patienten Bedenken bezüglich ihrer Sexualität äußern können. Obwohl in vielen Bereichen ein Gespräch zwischen Patienten und Fachkräften über Sexualität und Intimität notwendig ist, ist es vielen Fachkräften und Patienten immer noch unangenehm, über dieses Thema zu sprechen. Eine Umfrage unter 170 Patienten, die einen Hausarzt aufsuchten, ergab, dass 35 % der Männer und 42 % der Frauen irgendeine Form von sexueller Dysfunktion hatten. In nur 2 % der Aufzeichnungen des Hausarztes wurde jedoch festgehalten, dass ein Gespräch über Sexualität stattgefunden hatte, obwohl 70 % der Patienten der Meinung waren, dass der Hausarzt die Person sei, mit der sie ihre sexuelle Gesundheit besprechen sollten.

Als Hindernisse für die Kommunikation über sexuelle Gesundheit zwischen Patienten und Fachleuten wurden Zeitmangel, Verlegenheit und mangelnde Kenntnisse festgestellt. Zeitmangel ist das am häufigsten genannte Hindernis für die Kommunikation über die sexuelle Gesundheit. AHPs haben das Gespräch als „Öffnen einer Dose Würmer“ bezeichnet und erklärt, dass man, wenn das Gespräch einmal begonnen hat, es auch zu Ende führen muss, egal wie begrenzt die Zeit oder die Ressourcen sind. Die Tatsache, dass sexuelle Gesundheit Spezialwissen erfordert, hat auch dazu geführt, dass sich einige AHPs schlecht vorbereitet fühlen, um auf die Sorgen der Patienten einzugehen. Studien haben gezeigt, dass die Fähigkeiten und Einstellungen von Fachkräften des Gesundheitswesens im Rahmen von Fort- und Weiterbildungskursen angesprochen werden, doch sind die entsprechenden Kurse in der Regel schlecht besucht. Obwohl es spezielle Kurse gibt, um diese Barrieren zu beseitigen, berichten viele AHPs, dass sie lieber nicht nach der sexuellen Gesundheit fragen, wenn der Patient keine Bedenken äußert. Dies kann jedoch problematisch sein, denn eine Studie der Association of Reproductive Health Professionals hat ergeben, dass 68 % der Patienten das Thema Sexualität aus Angst vor Peinlichkeit nicht mit Fachleuten ansprechen. Die Teilnehmer berichteten auch, dass sie überrascht waren, als sexuelle Aktivität erwähnt wurde, da sie diese zuvor nicht als problematische körperliche Aktivität betrachtet hatten. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, dass Gesundheitsfachkräfte ein Gespräch über sexuelle Gesundheit initiieren.

Gewalt und aggressives Verhalten

Der traumatische Charakter von Situationen, in die Fachkräfte des Gesundheitswesens häufig verwickelt werden, kann dazu führen, dass die Interaktionen mit Patienten und ihren Angehörigen von Spannungen geprägt sind. In solchen Situationen kommt es häufig vor, dass Frustration, Angst, Unsicherheit und Hilflosigkeit in aggressives und gefährliches Verhalten übergehen. Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass verbale und körperliche Gewalt im Gesundheitswesen nicht nur üblich, sondern zu einem akzeptierten Bestandteil bestimmter Gesundheitsberufe geworden ist, insbesondere bei Krankenschwestern und -pflegern in der Notaufnahme. Eine wahrscheinliche Erklärung für dieses Phänomen ist, dass das Personal der Notaufnahme mit den dringendsten und schwerwiegendsten medizinischen Zwischenfällen zu tun hat, aber es hat sich gezeigt, dass es nicht allein mit gewalttätigem und aggressivem Verhalten konfrontiert ist. Eine Studie ergab, dass 22 % der Röntgenassistenten, 19 % der Ärzte, 10 % der Ergotherapeuten und 17 % der Physiotherapeuten innerhalb des letzten Jahres angegriffen wurden. Obwohl die britische Regierung eine Null-Toleranz-Politik gegenüber VAB in allen NHS-Einrichtungen eingeführt hat, hat die Zahl der Übergriffe zugenommen. Daher müssen alle Fachkräfte des Gesundheitswesens die Fähigkeit zur Deeskalation und zum Umgang mit gewalttätigen und aggressiven Patienten und ihren Familienangehörigen erwerben.

Hahn et al. (2012) berichteten, dass VAB von AHPs häufig dadurch gehandhabt wurde, dass sie die Person entweder aufforderten, ihr Verhalten einzustellen, oder den Ort des Geschehens verließen. Diese Ansätze stehen im Einklang mit der Null-Toleranz-Politik, haben sich jedoch bei der Bekämpfung von VAB als unwirksam erwiesen. Es hat sich gezeigt, dass die Kommunikation mit Hilfe von Deeskalationsstrategien wesentlich effektiver ist, wenn es darum geht, mit aggressiv werdenden Patienten fertig zu werden. Allerdings hindern Barrieren wie Angst, Frustration, Empathie und mangelnde Fähigkeiten oder Kenntnisse AHP daran, mit verärgerten Patienten zu kommunizieren. Eine Umfrage unter 64 AHP-Studenten ergab, dass mehr als die Hälfte in einen Vorfall von VAB verwickelt war, wobei 94 % angaben, sie fühlten sich nicht ausreichend vorbereitet, um mit einer solchen Situation umzugehen. Empathie ist ein Kommunikationshindernis, das beim Umgang mit gewalttätigen oder aggressiven Patienten häufig übersehen wird. Obwohl einige Faktoren, die zu aggressivem Verhalten führen, in der Kontrolle des Patienten liegen, wie z. B. Alkoholkonsum, können viele Umweltfaktoren Angst, Hilflosigkeit und Frustration hervorrufen, die den Patienten anfälliger für Aggressionen machen können. Daher müssen Fachkräfte, die mit aggressiven Patienten zu tun haben, sensibel und einfühlsam auf alle Umweltfaktoren reagieren. Krankenschwestern und Krankenpfleger in der Notaufnahme, die mehr als zehn Jahre Erfahrung haben, sind am ehesten Opfer von Patientenaggressionen. Es wird vermutet, dass die Gewöhnung an die tägliche Routine dazu geführt hat, dass die Krankenschwestern in der Notaufnahme weniger sensibel und einfühlsam auf die spezifischen Bedürfnisse der Patienten eingehen und zu den Umweltfaktoren beitragen, die die Aggression der Patienten verursachen.

Aufkommende Themen: Gemeinsame Probleme in der Kommunikation

Wirksame Kommunikation: Strategien und Techniken

Gemeinsam wird angenommen, dass die Kommunikation zwischen Arzt und Patient im NHS im Allgemeinen angemessen ist und keinen Anlass zur Sorge gibt. In den letzten Jahren ist die Zahl der NHS-Beschwerden jedoch auf schwindelerregende 174.872 im Zeitraum 2013/2014 angestiegen. Die Schuld an diesen Beschwerden wird vor allem auf die mangelhafte Kommunikation und das unzureichende Verhalten des medizinischen Personals am Krankenbett geschoben. Den Ärzten wird oft vorgeworfen, sie seien „kalt“ oder hätten ein mangelndes Einfühlungsvermögen. Dies kann verschiedene Ursachen haben, z. B. den ersten Kontakt mit dem Patienten, die fehlende Erörterung von Patientenproblemen, die mangelnden Kommunikationsfähigkeiten des Arztes und/oder des Patienten oder die allgemein fehlende Beteiligung des Patienten an der Versorgung. Die Forschung hat bewiesen, dass eine wirksame Kommunikation zwischen Arzt und Patient nicht nur die emotionale Gesundheit der Patienten verbessert, sondern auch zur Symptomlösung, zum funktionellen und physiologischen Status und zur Schmerzkontrolle beiträgt. Angesichts dieser beträchtlichen Einflüsse auf den Gesundheitszustand der Patienten wird die Bedeutung einer wirksamen Kommunikation noch deutlicher.

Techniken für eine wirksame Kommunikation

Die Art und Weise, in der Ärzte den Patienten Informationen vermitteln, ist ebenso wichtig wie die Informationen, die sie vermitteln. Patienten haben zwei grundlegende Kommunikationsbedürfnisse: das Bedürfnis zu wissen und zu verstehen und das Bedürfnis, sich bekannt und verstanden zu fühlen. Patienten, die ihre Diagnose/ihren Zustand verstehen, sind eher bereit, ihre gesundheitlichen Probleme anzuerkennen, die damit verbundene Behandlung zu verstehen und ihr Verhalten zu ändern. Die effiziente Vermittlung von Informationen ist daher entscheidend für das Verständnis und die Compliance der Patienten. Die Forschung hat eine Reihe von Schlüsselelementen der Kommunikation als grundlegend für den Aufbau einer Arzt-Patienten-Beziehung ermittelt. Dazu gehören verbale und nonverbale Kommunikation, Einfühlungsvermögen, patientenzentrierte Pflege, effiziente Informationsübermittlung, ein gutes Verhältnis sowie eine kooperative und patientenzentrierte Pflege. Nachfolgend finden Sie eine visuelle Darstellung der wirksamsten Kommunikationsmethoden

Barrieren

Die Wahl der Fragen, der Worte, des Schweigens, des Tons und des Gesichtsausdrucks, die der Arzt verwendet, kann die Beziehung zu einem Patienten stark beeinflussen. Der Missbrauch dieser zwischenmenschlichen und kommunikativen Fähigkeiten kann nicht nur die Arzt-Patienten-Beziehung, sondern auch die Wirksamkeit der Behandlung beeinträchtigen (siehe Abbildung).

Motivational Interviewing

Motivational Interviewing (MI) ist eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Technik, die darauf abzielt, Patienten dabei zu helfen, Verhaltensweisen zu erkennen und zu ändern, die sie dem Risiko aussetzen, gesundheitliche Probleme zu entwickeln, oder die die Behandlung einer bestehenden Erkrankung behindern können. MI besteht darin, die Perspektive des Patienten zu verstehen, seine Motivation oder fehlende Motivation für Veränderungen zu akzeptieren und ihm zu helfen, Lösungen für Veränderungen zu finden.

MI hat 5 Grundprinzipien, die bei der Durchführung von Veränderungen beachtet werden sollten. Diese sind:

• Einfühlungsvermögen zeigen – durch das Zeigen von Einfühlungsvermögen wird ein reales und verständnisvolles Bild von dem vermittelt, was die Person durchmacht. Es zeigt, dass man dem Patienten gegenüber interessiert, akzeptierend und verständnisvoll ist.
• Argumente vermeiden – Argumente sind unproduktiv und müssen vermieden werden, und der Widerstand gegen Veränderungen kann durch Argumente verstärkt werden
• Selbstwirksamkeit unterstützen – an die eigene Fähigkeit zur Veränderung glauben
• Diskrepanz entwickeln – Der Patient muss Ziele haben, auf die er hinarbeiten kann. Diese Ziele sollten dem Patienten nicht aufgezwungen werden, sondern er sollte sie selbst finden
• Rolling with resistance – eine geschickte Technik, die dazu beitragen kann, die Perspektive einer Person zu verändern. Ideen sollten angeboten, aber nicht aufgezwungen werden, und Aussagen können leicht in Frage gestellt, aber nicht bestritten werden.

Ein paar Beispiele dafür sind, einen fettleibigen Patienten zu loben, der abgenommen hat, oder einen Patienten zu fragen, was er erreichen kann oder was er von seinem Gesamtziel erwarten würde.

Es gibt mehrere Schritte der MI, die das Funktionieren des Prozesses ermöglichen, dazu gehören:

• Herstellen einer Beziehung – dies ist die Grundlage für Vertrauen, ein wesentliches Element, um bei jemandem eine Veränderung herbeizuführen
• Setzen der Agenda – realistische Ziele, die dem Patienten selbst gewählt und nicht aufgezwungen werden. Das hält sie davon ab, zu früh zu viel zu versuchen. Diese Programmänderungen sollten regelmäßig überprüft werden.
• Bewertung der Veränderungsbereitschaft – Die Bewertung der Veränderungsbereitschaft gibt Aufschluss über den Grad der Motivation des Patienten.
• Neuausrichtung des Schwerpunkts – Identifiziert genau, wozu der Patient Hilfe benötigt oder was genau er ändern möchte
• Erkennen von Unsicherheiten – Kann helfen, Bereiche zu identifizieren, die für oder gegen eine Veränderung sprechen
• Förderung der Selbstmotivation – Durch die Implementierung einer positiven Einstellung beim Patienten und die Ermutigung, Erfolge hervorzuheben.

OARS, ein Akronym für offene Fragen, Affirmationen, reflektierendes Zuhören und Zusammenfassungen sind entscheidende Komponenten einer effektiven Kommunikation und ebenso wichtig bei MI. Es hat sich gezeigt, dass OARS viele der oben beschriebenen Fähigkeiten und Prinzipien beinhaltet und eine gute Zusammenfassung in der folgenden Tabelle zu finden ist.

Hindernisse, die dieses Instrument erfüllt:

• Negative Stigmatisierung
• Mangelndes Einfühlungsvermögen
• Unfähigkeit, eine Beziehung aufzubauen

SPIKES

Das Überbringen schlechter Nachrichten ist eine schwierige Herausforderung, wenn man im Gesundheitswesen arbeitet, insbesondere wenn Patientenfreundschaften bestehen und die Familie einbezogen ist. Die Übermittlung schlechter Nachrichten, wie z. B. eine schlechte Prognose, eine Diagnose, ein Rezidiv oder der Übergang in die Sterbebegleitung, erfordert ein höheres Maß an Kommunikation, um sicherzustellen, dass sowohl der Patient als auch das medizinische Personal die Umstände verstehen und angemessen damit umgehen. AHPs, die nicht in der richtigen Kommunikationsstrategie für die Übermittlung schlechter Nachrichten geschult sind, können dazu führen, dass der Patient die Informationen verzerrt, übermäßig optimistisch wird und einen Zustand der Verleugnung einnimmt. Es kann sein, dass die AHP die Nachricht nicht effektiv überbringt, um den Patienten nicht zu verärgern, oder weil die AHP befürchtet, für das Scheitern der Behandlung verantwortlich gemacht zu werden.

In einer Studie wurden Patienten mit einer unheilbaren Krankheit zu ihrer ersten Diagnose befragt. Im Mittelpunkt der Studie stand die Frage, was die Patienten als wirksame Kommunikationsstrategie ihres Gesundheitsdienstleisters in Erinnerung hatten. In der qualitativen Studie kristallisierten sich vier Hauptthemen heraus, die von den Patienten als wichtiger Ansatz für die Übermittlung der Nachricht angesehen wurden. Diese waren:

• Der Gesundheitsdienstleister war gut über den Zustand der Patienten informiert und auf dem neuesten Stand der Forschung
• Der Gesundheitsdienstleister empfahl Behandlungsmöglichkeiten und nahm sich Zeit, um alle Fragen zu beantworten
• Ein ehrlicher Ansatz, der dem Patienten alle gültigen Informationen über seinen Zustand gab
• Der Gesundheitsdienstleister verwendete einfache Begriffe, die für den Patienten Sinn machten

In erster Linie sollte der AHP über grundlegende Kommunikationsfähigkeiten verfügen, um mit seinem Patienten zu kommunizieren. Der Gesundheitsdienstleister, der mit seinem todkranken Patienten arbeitet, sollte sicherstellen, dass der Patient mit seinem Zustand vertraut ist, und fragen, ob der Patient gesundheitliche Bedenken hat, die angesprochen werden müssen, und/oder ob der Patient weitere Informationen über seine Krankheit und Behandlung benötigt. Die Emotionen des Patienten sollten mit einer einfühlsamen, validierten und geklärten Antwort angesprochen werden. Oft wird der Beitrag der Familie/Pflegeperson übersehen, der bereits in den frühen Phasen der Behandlung des Patienten geleistet werden muss.

Eine wirksame Strategie, um auf die oben genannten wichtigen Auswirkungen zu reagieren, ist die Anwendung des SPIKES-Kommunikationsansatzes. SPIKES (Tabelle 1.) wurde speziell für die Übermittlung schlechter Nachrichten an unheilbar kranke Patienten entwickelt. Dieses Protokoll befasst sich mit Themen wie einer schlechten Diagnose, einer schlechten Prognose, dem Wiederauftreten einer Krankheit, der Umstellung auf die Sterbebegleitung oder sogar einem medizinischen Fehler. Es hat sich auch gezeigt, dass diese Strategie dem Überbringer der Gesundheitsfürsorge ein größeres Vertrauen in seine Fähigkeit gibt, negative Informationen mit seinem Patienten zu besprechen. Der Gesundheitsdienstleister nutzt den Ansatz, um die Übermittlung der Nachricht auf die bestmögliche Art und Weise zu planen, was eine reflektierende Rolle einnimmt, um Ängste oder Befürchtungen der AHP zu reduzieren. Der SPIKES-Ansatz ist ein kurzer, für alle Bedingungen geeigneter Ansatz, der leicht zu verstehen und zu befolgen ist.

Tabelle 1. SPIKES-Kommunikationsprotokoll.

Back et al. untersuchten diese Kommunikationsstrategie an einer Gruppe von Patienten mit einer unheilbaren Krankheit. Es wurde eine Audioaufnahme verwendet, in der ein Mitarbeiter des Gesundheitswesens einem fiktiven Patienten eine schlechte Nachricht überbringt. Die Aufnahme, in der die SPIKES-Strategie eingesetzt wurde, wurde von den Patienten bevorzugt, und es wurden beliebte Aspekte der Aufnahme notiert. Die Patienten fanden es gut, wie die Gesundheitsdienstleister, die diese Strategie anwendeten, auf die Emotionen des Patienten eingingen; auch die einfühlsame Reaktion der AHP wurde von den Patienten geschätzt. Auch die Beratung und das Wissen der AHP über zukünftige Planungsoptionen wurden positiv bewertet, ohne den Patienten mit Informationen zu überfrachten oder verwirrende medizinische Begriffe zu verwenden.

Deeskalationsstrategien

Wie bereits erwähnt, führt Nulltoleranz oder jede Form von körperlicher Zurückhaltung in VAB-Situationen nur zu einer Eskalation des Konflikts im Gesundheitswesen. Daher ist die Praxis, die Interaktion mit Personen, die VAB zeigen, zu vermeiden, eher eine Schutzstrategie für das Personal als eine Lösung für das entstehende Problem. Die aktuelle Forschung zeigt, dass die solideste Strategie zur Deeskalation von VAB darin besteht, potenziell brisante Situationen frühzeitig zu erkennen und effektive zwischenmenschliche Fähigkeiten einzusetzen, um die betreffende Person zu beruhigen. Diese zwischenmenschlichen Fähigkeiten bestehen in der verbalen und nonverbalen Kommunikation der Bereitschaft zur Zusammenarbeit mit der verletzten Person bei der Suche nach einer alternativen Lösung für das aktuelle Problem. Es sei darauf hingewiesen, dass diese Strategien die kognitiven Anforderungen an AHPs, die in einem ohnehin schon anspruchsvollen Umfeld arbeiten, erhöhen – es muss eine bewusste Entscheidung getroffen werden, um die sich entwickelnde Situation anzugehen, bevor sie außer Kontrolle gerät. Wand und Coulson (2006) empfehlen die folgende Hierarchie von Interventionen für VAB:

Hindernisse, die dieses Instrument erfüllt:

• Mangelndes Einfühlungsvermögen
• Mangel an Bildung
• Frustration

Ein Haupthindernis für die oben genannten Interventionen ist, dass es in diesen Situationen häufig zu einer Pattsituation zwischen der Person und der AHP kommen kann. Bevor körperliche Gewalt angewendet wird, um die Sicherheit aller in der Nähe befindlichen Personen zu gewährleisten, sollten koordinierte Teamanstrengungen unternommen werden, um die Person zu beruhigen, da eine Demonstration der Einigkeit des Teams die einzelnen AHP davor schützt, herausgegriffen zu werden, und sich als wirksam erwiesen hat, um VA-Personen zum Einlenken zu bewegen.

Situation Background Assessment Recommendation

Das Instrument der Situation Background Assessment Recommendation (SBAR) wurde entwickelt, um die Kommunikation zwischen medizinischen Fachkräften, Klinikern und Pflegepersonal zu verbessern und die Patientensicherheit zu erhöhen. Das Instrument wurde ursprünglich für den Einsatz im Militär und in der Luftfahrt entwickelt und ist inzwischen für das Gesundheitswesen angepasst worden. Verschiedene Gesundheitsbehörden haben SBAR für unterschiedliche Zwecke angepasst. Im Akutbereich kann SBAR als Übergabeinstrument für den Informationsaustausch zwischen dem Personal zu Beginn einer Schicht und bei der Verlegung eines Patienten zwischen Stationen oder Krankenhäusern verwendet werden. SBAR kann auch die Kommunikation zwischen Primär- und Sekundärversorgern unterstützen, indem ein SBAR-Tool in Entlassungs-/Überweisungsbriefe aufgenommen wird. Houston et al. stellten fest, dass diese Technik es ermöglicht, wichtige Informationen in klarer und prägnanter Form zwischen den Angehörigen der Gesundheitsberufe auszutauschen und so die Kommunikation zwischen Primär- und Sekundärversorgung zu verbessern. Velji et al. stellten fest, dass das Personal in einer Rehabilitationseinrichtung ein angepasstes SBAR-Tool sowohl für die individuelle als auch für die Teamkommunikation als nützlich erachtete. SBAR ermöglicht den zeitnahen und effektiven Austausch von Informationen, was angesichts der zeitlichen Beschränkungen und des Drucks, dem das Gesundheitspersonal ausgesetzt ist, von entscheidender Bedeutung ist. Durch die Verwendung von SBAR hat das gesamte Personal die Möglichkeit, frühere medizinische Beurteilungen und Empfehlungen von anderen Fachkräften des Gesundheitswesens an einem Ort zu finden, anstatt relevante Informationen von Personen einholen zu müssen, die zuvor an der Behandlung des Patienten beteiligt waren.

Die verschiedenen Gesundheitsämter verwenden unterschiedliche Formate, einige stellen dem Personal täglich Handouts zur Verfügung, während andere es vorziehen, nur eine Übersicht der Instrumente auszuhängen, damit das Personal sie als Referenz bei der Kommunikation mit anderen Mitarbeitern verwenden kann. Unabhängig vom Format bleibt der vermittelte Inhalt jedoch derselbe.

Hindernisse, die dieses Instrument erfüllt:

– Zeitliche Beschränkungen/Kürzungen

– Verantwortung/Zusammenarbeit zwischen AHPs

Fallstudien: Real Life Situations

Fallstudie: Krankheit im Endstadium und Verleugnung

Bei Herrn X wurde Nasopharynxkrebs im Stadium II mit Lymphknotenmetastasen diagnostiziert, bevor er drei Jahre zuvor aufgrund seines schlechten Gesundheitszustands erneut ins Krankenhaus eingeliefert wurde. Bei der zweiten Einweisung ins Krankenhaus wurde festgestellt, dass sich der Krebs auf seine Lunge und Leber ausgebreitet hatte, was eine schlechte Prognose zur Folge hatte. Herr X. hatte die ursprüngliche Krebsdiagnose gegenüber seiner Familie verleugnet und jede ihm angebotene Folgebehandlung abgelehnt.

Fallstudie 2: Aggressiver missbräuchlicher Patient

Fallstudie 3

1. Health and Care Professional Council. Professionalism in Healthcare Professionals. 2014; Available at: http://www.hcpc-uk.org/assets/documents/10003771Professionalisminhealthcareprofessionals.pdf. Accessed November 13, 2014.
2. 2.0 2.1 2.2 Ha J, Longnecker N. Doctor-patient communication: a review. Ochsner Journal; 2010: 10(1): 38-43
3. Mehnert A, Lehman C, Cook U. Difficult communication situations in doctor-patient interactions. Bundesgesundheitsblatt; 2012; 2(12): 111-116
4. Mental Health Foundation. Was sind psychische Probleme? 2014; Verfügbar unter: http://www.mentalhealth.org.uk/help-information/an-introduction-to-mental-health/what-are-mental-health-problems/. Accessed November 21, 2014.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Giandinoto J, Edward K. Challenges in acute care of people with co-morbid mental illness. British Journal of Nursing 2014;23(13):728-732.
6. 6.0 6.1 6.2 Zolnierek CD, Clingerman EM. Die Wahrnehmungen einer medizinisch-chirurgischen Krankenschwester bei der Pflege einer Person mit einer schweren psychischen Erkrankung. J Am Psychiatr Nurses Assoc 2012 Jul-Aug;18(4):226-235.
7. 7.0 7.1 7.2 Happell B, Scott D, Platania-Phung C, Nankivell J. Should we or shouldn’t we? Ansichten von Pflegekräften der psychischen Gesundheit zur körperlichen Gesundheitsversorgung von psychisch Kranken. International Journal of Mental Health Nursing 2012;21(3):202-210.
8. 8.0 8.1 Kaufman E, McDonnell M, Cristofalo M, Ries R. Exploring barriers to primary care fo patients with severe mental illness: frontline patient and provider accounts. Issues in mental health nursing 2012; 33(3): 172-180.
9. 9.0 9.1 9.2 Goode D, Melby V, Ryan A. Management of patients with mental health needs: Debbie Goode und Kollegen bewerten, ob das Personal bereit ist, allen Menschen, die in die Notaufnahme kommen, eine personenzentrierte Versorgung zu bieten. Emergency Nurse 2014;22(5):32-37.
10. National Institute for Health and Care Excellence. Self-harm: The short-term physical and psychological management and secondary prevention of self-harm in primary and secondary care. 2014; Verfügbar unter:http://www.nice.org.uk/guidance/cg16/chapter/1-guidance. Accessed November 6, 2014.
11. 11.0 11.1 11.2 Kool N, vanMeijel B, Koekkoek B, vanderBijl J, Kerkhof A. Improving communication and practical skills in working with inpatients who self-harm: a pre-test/post-test of the effects of training programme. Biomed Central Psychiatry; 2014: 14(64).
12. 12.0 12.1 Stensrud T, Mjaaland T, Finset A. Communication and mental health in general practice: physicians‘ self-perceived learning needs and self-efficacy. Mental Health Family Medicine; 2012: 9(3): 201-209
13. 13.0 13.1 World Health Organization. Adipositas und Übergewicht. 2014; Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/. Accessed 11/08, 2014.
14. You L, Sadler G, Majumdar S, Burnett D, Evans C. Physiotherapists‘ perceptions of their role in the rehabilitation management of individuals with obesity. Physiotherapy Canada 2012;64(2):168-175.
15. 15.0 15.1 15.2 Ferrante JM, Piasecki AK, Ohman-Strickland PA, Crabtree BF. Praktiken und Einstellungen von Hausärzten zur Versorgung extrem adipöser Patienten. Obesity 2009;17(9):1710-1716.
16. 16.0 16.1 National Institute for Health and Care Excellence. Obesity: Guidance on the prevention, identification,assessment and management of overweight and obesity in adults and children. 2006; Verfügbar unter: http://www.nice.org.uk/guidance/cg43/chapter/1-guidance. Accessed 11/08, 2014.
17. Gudzune KA, Beach MC, Roter DL, Cooper LA. Ärzte bauen weniger Beziehung zu fettleibigen Patienten auf. Obesity 2013;21(10):2146-2152.
18. 18.0 18.1 18.2 18.3 Teixeira FV, Pais-Ribeiro JL, Maia, Ângela Rosa Pinho da Costa. Überzeugungen und Praktiken von Gesundheitsdienstleistern in Bezug auf Adipositas: eine systematische Untersuchung. Revista da Associação Médica Brasileira 2012;58(2):254-262.
19. 19.0 19.1 Epstein L, Ogden J. A qualitative study of GPs‘ views of treating obesity. British Journal of General Practice 2005;55(519):750-754.
20. 20.0 20.1 Bleich SN, Bennett WL, Gudzune KA, Cooper LA. Impact of physician BMI on obesity care and beliefs. Obesity 2012;20(5):999-1005.
21. 21.0 21.1 21.2 21.3 Fallowfield LJ, Jenkins VA, Beveridge HA. Wahrheit kann weh tun, aber Täuschung tut mehr weh: Kommunikation in der Palliativmedizin. Palliat Med 2002 Jul;16(4):297-303.
22. Rose JH, Radziewicz R, Bowmans KF, O’Toole EE. Eine Intervention zur Unterstützung der Bewältigung und Kommunikation, die auf ältere Patienten mit Krebs im Spätstadium zugeschnitten ist. Clin Interv Aging 2008;3(1):77-95.
23. Black K. Health care professionals‘ death attitudes, experiences, and advance directive communication behavior. Death Stud 2007;31(6):563-572.
24. 24.0 24.1 Hjörleifsdóttir E, Carter DE. Kommunikation mit todkranken Krebspatienten und ihren Familien. Nurse Educ Today 2000;20(8):646-653.
25. Clayton JM, Butow PN, Tattersall MH. Wann und wie man mit unheilbar kranken Patienten ein Gespräch über die Prognose und das Lebensende führt. J Pain Symptom Manage 2005;30(2):132-144.
26. 26.0 26.1 Curtis JR, Patrick DL. Barrieren für die Kommunikation über die Versorgung am Lebensende bei AIDS-Patienten. Journal of general internal medicine 1997;12(12):736-741
27. 27.0 27.1 27.2 27.3 27.4 Hordern A, Grainger M, Hegarty S, Jefford M, White V, Sutherland G. Discussing sexuality in the clinical setting: the impact of a brief training program for oncology health professionals to enhance communication about sexuality. Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology 2009;5(1): 270-277
28. 28.0 28.1 Brandenburg U, Bitzer J. The challenge of talking about sex: Die Bedeutung der Arzt-Patienten-Interaktion. Maturitas 2009;63(2): 124-127
29. 29.0 29.1 29.2 29.3 Gott M, Galena E, Hinchliff S, Elford, H. „Opening a can of worms“: Hindernisse für Hausärzte und Krankenschwestern, in der Primärversorgung über sexuelle Gesundheit zu sprechen. Family Practice 2004;21(5): 528-536.
30. 30.0 30.1 30.2 Macdowall W, Parker R, Nanchahal K, Ford C, Lowbury R, Robinson A, Sherrard J, Martins H, Fasey N, Wellings K. ‚Talking of sex‘: Entwicklung und Erprobung eines Kommunikationsinstruments zur sexuellen Gesundheit für den Einsatz in der Primärversorgung. Patient Education and Counselling 2010;81; 332-337.
31. Association of Reproductive Health Professionals.Talking to patients about sexuality and sexual health. https://www.arhp.org/publications-and-resources/clinical-fact-sheets/sexuality-and-sexual-health (Zugriff am 13. Oktober 2014).
32. 32.0 32.1 32.2 32.3 32.4 Duxbury J, Whittington R. Causes and management of patient aggression and violence: staff and patient perspectives. J Adv Nurs 2005;50(5):469-478.
33. 33.0 33.1 Swain N, Gale C. A communication skills intervention for community healthcare workers: Perceived patient aggression is reduced. Int J Nurs Stud 2014.
34. 34.0 34.1 Pich J, Hazelton M, Sundin D, Kable A. Patient-related violence against emergency department nurses. Nurs Health Sci 2010;12(2):268-274.
35. Whittington R, Shuttleworth S, Hill L. Violence to staff in a general hospital setting. J Adv Nurs 1996;24(2):326-333.
36. National Audit Office. A Safer Place to Work: Protecting NHS Hospital and Ambulance Staff from Violence and Aggression. 2003; Verfügbar unter: http://www.nao.org.uk/report/a-safer-place-to-work-protecting-nhs-hospital-and-ambulance-staff-from-violence-and-aggression/. Accessed November 2nd, 2014.
37. 37.0 37.1 37.2 37.3 37.4 Hahn S, Hantikainen V, Needham I, Kok G, Dassen T, Halfens RJ. Patienten- und Besuchergewalt im Allgemeinkrankenhaus, Vorkommen, Personalinterventionen und Folgen: eine Querschnittserhebung. J Adv Nurs 2012;68(12):2685-2699.
38. Stubbs B, Rayment N, Soundy A. Physiotherapy students‘ experience, confidence and attitudes on the causes and management of violent and aggressive behaviour. Physiotherapy 2011;97(4):313-318
39. Workforce and Facilities Team, Health and Social Care Information Centre (HSCIC). 2014; Available at: http://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB14705/data-writ-comp-nhs-2013-2014-rep.pdf. Accessed 25/11, 2014.
40. 40.0 40.1 Stewart MA. Effektive Arzt-Patienten-Kommunikation und Gesundheitsergebnisse: ein Überblick. CMAJ 1995 May 1;152(9):1423-1433.
41. 41.0 41.1 41.2 Travaline JM, Ruchinskas R, D’Alonzo GE,Jr. Kommunikation zwischen Patient und Arzt: warum und wie. J Am Osteopath Assoc 2005 Jan;105(1):13-18.
42. Ong LM, De Haes JC, Hoos AM, Lammes FB. Doctor-patient communication: a review of the literature. Soc Sci Med 1995;40(7):903-918.
43. Haskard KB, White MK, Williams SL, DiMatteo MR, Rosenthal R, Goldstein MG. Arzt- und Patientenkommunikationstraining in der Primärversorgung: Auswirkungen auf Teilnahme und Zufriedenheit . Health Psychol 2008 09;27(5):513-522.
44. 44.0 44.1 44.2 Bundy C. Verhaltensänderung: Einsatz von Techniken der motivierenden Befragung. J R Soc Med 2004;97 Suppl 44:43-47.
45. 45.0 45.1 Pollak KI, Alexander SC, Coffman CJ, Tulsky JA, Lyna P, Dolor RJ, et al. Physician communication techniques and weight loss in adults: Project CHAT. Am J Prev Med 2010;39(4):321-328.
46. Borrelli B, Riekert KA, Weinstein A, Rathier L. Brief motivational interviewing as a clinical strategy to promote asthma medication adherence. J Allergy Clin Immunol 2007;120(5):1023-1030.
47. Parker PA, Baile WF, de Moor C, Lenzi R, Kudelka AP, Cohen L. Breaking bad news about cancer: patients‘ preferences for communication. J Clin Oncol 2001 Apr 1;19(7):2049-2056
48. 48.0 48.1 Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist 2000;5(4):302-311.
49. Back AL, Trinidad SB, Hopley EK, Arnold RM, Baile WF, Edwards KA. Was Patienten schätzen, wenn Onkologen Nachrichten über ein Krebsrezidiv übermitteln: Kommentar zu bestimmten Momenten in audioaufgezeichneten Gesprächen. Oncologist 2011;16(3):342-350.
50. 50.0 50.1 50.2 Wand TC, Coulson K. Zero tolerance: a policy in conflict with current opinion on aggression and violence management in health care. Australasian Emergency Nursing Journal 2006;9(4):163-170.
51. Gillespie GL, Gates DM, Miller M, Howard PK. Gewalt am Arbeitsplatz im Gesundheitswesen: Risikofaktoren und Schutzstrategien. Rehabilitation Nursing 2010;35(5):177-184.
52. Davidson R, Mills M. Zufriedenheit von Krebspatienten mit Kommunikation, Information und Qualität der Pflege in einer britischen Region. European journal of cancer care 2005;14(1):83-90.
53. Kao L, Moore G. The violent patient: clinical management, use of physical and chemical restraints, and medicolegal concerns. Emerg Med Prac 1999;1(6):1-24.
54. 54.0 54.1 NHS. SBAR-Situation-Background-Assessment-Recommendation 2009. http://www.institute.nhs.uk/quality_and_service_improvement_tools/quality_and_service_improvement_tools/sbar_-_situation_-_background_-_assessment_-_recommendation.html (Zugriff am 12. November 2014)
55. Powell SK.SBAR – It’s Not Just Another Communication Tool.Professional Care Management 2007;12(4):195-196. http://journals.lww.com/professionalcasemanagementjournal/Citation/2007/07000/SBAR_It_s_Not_Just_Another_Communication_Tool.1.aspx (Zugriff am 12. November 2014)
56. Houston N, Mondoa C. Using SBAR to improve clinical communication between cardiology outpatients and primary care teams. NHS Quality Improvement Scotland 2009. http://yhhiec.org.uk/wp-content/uploads/2011/10/Using-SBAR-to-improve-clinical-communication-between-cardiology-outpatients-and-primary-care-teams-PSC-2010-68.pdf (Zugriff am 12. November 2014)
57. Velji K, Baker GR, Fancott C, Anderoli A, Boaro N, Tardi G, Aimone E, Sinclair L. Effectiveness of an Adapted SBAR Communication Tool for a Rehabilitation Setting . Healthcare Quarterly 2008;11(3):72. http://www.longwoods.com/content/19653 (Zugriff am 12. November 2014).