Mark B. Abelson, MD, CM FRCSC, Daniel Dewey-Mattia, and Aron Shapiro, North Andover, Mass.
Acanthamoeba keratitis is a rare sight-threatening disease which is in the United States and Europe, mainly among contact lens weearers.1,2. 本疾患は、アカントアメーバ原虫の感染によって引き起こされ、一般的に真菌性またはウイルス性の角膜炎、特に眼ヘルペスと誤認されることがあります3。発展途上国で多く見られる角膜外傷やコンタクトレンズ装着が、AKの主な危険因子です。 治療法は初期段階が最も効果的であるため、迅速な診断が病気の進行を止めるために非常に重要です。 このため、コンタクトレンズ装用者や、手術や事故による角膜擦過傷を最近経験した人は、AKに大きな関心を持つ必要があります。 735>
アカントアメーバの生態
アカントアメーバは地球上でより豊富な原虫の1つであり、その生態は様々である。 アカントアメーバ属はほとんどどこにでも存在し、土壌、塵埃、空気、処理済みおよび未処理の水道水、プール、空調装置、その他多くの家庭内および屋外環境から分離されている5。 この原虫のライフサイクルは、摂食活動を行う栄養体期と休眠状態のシスト期からなり、極端な温度、高または低pH、乾燥、飢餓などの悪条件にさらされると活性化する5。悪条件に強いため（シストは24年以上生存できる）6、アカントアメーバの生態範囲は広く、ヒトへの寄生も恐ろしいものとなっている。
アカントアメーバは私たちの環境に非常に広く存在しているため、感染が非常にまれであることは驚くべきことである。 3 アカントアメーバは、病人および健常人の肺や鼻の組織から発見されており7、日和見病原体として、免疫不全患者に致命的な脳炎を引き起こすことが知られている5。 しかし、AKでは、抗原特異的な抗体の欠如により、一部のAK患者がこの病原体に感受性があることを示唆する研究もあるが、一般に感染は免疫不全者に起こる3。
Amoebic Keratitis
2006年の時点で米国では推定5000件のアカントアメーバ角膜炎が発生していますが、AKは非常によく誤診され、疾病管理予防センターへの報告が必要ないため、実際の件数ははるかに多くなる可能性があります3。 アジアやアフリカの発展途上国では、AKは通常レンズ装用とは関係ありませんが、感染性角膜炎の発生率が例外的に高くなっています。 インドの非接触型レンズ装用者を対象としたある研究では、欧米諸国のレンズ装用者を対象とした過去の研究と比較して、最終的な視力結果が非常に悪いと報告されています8。これは、地理的に異なるアカントアメーバ菌株間の差異、または単に研究参加者が低い社会経済状態や利用できる医療資源の欠如によるものかもしれません8。
AK は、1973 年に米国で、農民が針金と干し草で角膜を引っ掻き、その傷口を灌漑水で洗い流した後に初めて記録されました。5 この病気に関する診断および臨床情報は、1980年代までほとんどありませんでした。しかし、コンタクトレンズ着用が主な危険因子であるとする研究が出始めたのです。 1973年から1988年の間に米国で報告されたAKの208例のうち、85%がコンタクトレンズ装用者でした。9 レンズが原因のAKの初期の報告例は、食塩を使った自家製の生理食塩水でコンタクトを保管していた人たちだけに見受けられました。 それ以来、市販の多目的溶液や消毒剤を使用するレンズ装用者の間で感染が確認されており、そのほとんどは、アカントアメーバの栄養体を効果的に殺すがシストは殺さない。10
1990年代半ばから、米国では、特に特定の集団内でレンズ関連のAK症例の数が急増しています。 1993年7月から1994年12月にかけて、アイオワ大学の病院とクリニックで43人の患者が発生しました。11 この流行は、地域の洪水とその後の水源汚染に関連していると考えられており、ある研究では、30人の患者のうち29人が洪水の影響を受けた郡に住んでいました2。同様に、シカゴ地区では2003年6月からAK患者が大幅に増加し、年に2例しかないと思われる人々の間で2006年末までに63例の報告がありました11。 また、ポートランド13、サンフランシスコ14、ボストン4、フィラデルフィア4でもAK患者が増加しています。疫学調査によると、シカゴ地域のAK患者の約半数がコンタクトの洗浄・保管に「こすらない」溶液Complete Moisture Plus Multi-Purpose (Advanced Medical Optics)を使用していたことが判明し15、米国食品医薬品局の調査とAMO社の自主回収につながりました。 市販の「こすらない」コンタクト溶液に関する研究では、これらの製品はアカントアメーバを殺すための最小限の効果しかないことが示されています16。1 段階の過酸化水素と 2 段階の過酸化水素溶液 (第 2 中和液を含む) の両方は、「こすらない」保存溶液よりも安全な代替品であることが示されています10
研究により、地域の水の貯蔵および処理も AK 暴走に大きな役割を果たす可能性を示しはじめています。 シカゴ地域の発生後の調査によると、AK の増加は、発がん性副産物に関する環境保護庁の指令を受けて市の水の塩素消毒が低下したことと一致するだけでなく、この地域の市の水の移動距離が非常に長いため、さらに脱塩素化およびアカントアメーバのコロニー形成の時間が与えられた可能性があることがわかりました12。 多くの水処理手順がシストを破壊するのに有効ではないにしても、塩素などの消毒剤は遊離栄養体を効果的に破壊し、原虫の成長と繁殖を抑制します12
コンタクトウェアと角膜涙
角膜外傷、眼の手術、コンタクトレンズ使用はすべて、感染性角膜炎発生の危険因子とされています17。 角膜の上皮層が損傷すると、真菌、細菌、または原虫による感染を受けやすくなります18。コンタクトレンズが普及する以前は、角膜の擦り傷と汚染された水や土壌への暴露が、AKの最も特徴的な危険因子とされていました。
コンタクトレンズは、アカントアメーバが角膜に到達するのを助け、病気の進行を悪化させる可能性があります。 レンズは、汚染源（すなわち、レンズ保管ケースまたは水道水）から角膜に直接到達する物理的な通路の役割を果たす。 レンズは、特に不適切に装着された場合や推奨期間よりも長く装着された場合、角膜上皮を侵食し、微生物の侵入を許してしまいます。19
レンズ装着は、上皮表面のマンノシル化受容体タンパク質のアップレギュレーションとも関連し、角膜組織を食い荒らすアカントアメーバの能力を増強することができます19。 19
アカントアメーバ感染への感受性は、個人が使用するコンタクトレンズの種類にも依存します。 20 1日使い捨てレンズは、最も感染しにくいタイプのレンズですが、21 硬質レンズを使用している人は、ソフトレンズのユーザーよりもAKになりにくいです。23 最近人気の継続装用シリコンハイドロゲルレンズは、従来のハイドロゲルよりもアカントアメーバの付着のターゲットになりやすいのです。
臨床症状
AKの患者は通常、発赤、痛み、視力低下、光に対する感度を訴えます5。 5 アカントアメーバを放置すると、網膜に逆戻りし、重篤な脈絡網膜炎を引き起こすことがあり、この後期には手が動く程度の視力や失明に至ることも少なくありません。 診断の遅れ、顕著な環状浸潤、間質の深い感染はすべて最終的な視力予後不良と関連しています。24 間質角膜炎を発症した患者は、より表層の上皮感染の患者よりも治療後の視力予後不良となる可能性も高いのです4。
診断
アカントアメーバが角膜に深く侵入して組織に永久損傷を与える前に、早期の適切な診断が不可欠である。 残念ながら、初診時には、AKよりも単純ヘルペス角膜炎と診断されることが多いようです。 この誤認により、抗ウイルス薬が使用されることがありますが、これは患者さんにとって症状を悪化させるだけです。 診断の際、角膜潰瘍が抗生物質に反応しない場合、アカントアメーバが感染原因として考慮されることが多い。
適切な診断のための最初のステップは、正確な細隙灯検査です。 24 ヘルペス患者に典型的な球根状の樹状突起がないことは、患者がAKに感染している可能性を示す良い指標となります。 角膜潰瘍の患者において、早期かつ正確な細隙灯検査は重要であり、AK診断時の病期は最終的な視力予後の強い予測因子となるからである。
顕微鏡検査が可能であれば、水酸化カリウムウェットマウント製剤を用いた角膜擦過を用いるべきである。25培養プレート用の材料が十分になるまで、無菌器具を用いてさらに擦過を行うべきである。 サンプルは、大腸菌を塗布した非栄養寒天培地プレート上で約37℃で培養する。24 数日以内に、陽性培養は細菌の上澄みを食べるアカントアメーバで覆われることになる3。
治療
アカントアメーバは治療が難しいが、有効な管理によって患者が（少なくとも）片目を失明しないようにすることは可能である。 外用抗感染薬は通常、早期の患者にのみ有効であり、後期には外科的介入が必要です。 1985年、プロパミジン0.1％とネオマイシン1％の使用により、AKの治療に初めて成功したことが報告されました26。それ以来、2種類以上の抗アメーバ薬の外用剤を一日中塗布する併用療法が治療の中心となっています。
有効なカチオン性防腐剤、特にポリヘキサメチレンビグアニド（PHMB、0.02％）とクロルヘキシジン（0.02％）は、単独療法とブロレン（プロパミジン・イセチオン酸・ジブロモプロパミジン）などのジアミン26 との併用療法で有効であるとされている。8 カチオン系防腐剤は、リン脂質二重層に結合して細胞を溶解し、致命的な膜損傷を引き起こすことから、抗アメーバ作用が期待できる強塩基である27。 8 ジアミジンは、メチル基の転移を阻害するか、アメーバの核酸を直接阻害することによって作用する。 29
感染が抗感染症薬の効力が及ばないほど進行した場合、外科的治療が必要な場合があります。 感染組織の除去および置換のために透過性角膜形成術が使用され、防腐剤/ジアミジンのレジメンが継続される。
アカントアメーバ角膜炎は、発見されなければ、角膜と前部組織を永久に損傷し、患者は片目または両目が見えなくなる可能性があるまれな疾患である。 コンタクトレンズを使用するかどうか、またどのようなレンズを使用するかを決定する際には、AKの脅威を考慮する必要があります。 適切なレンズケアは、アカントアメーバ感染症だけでなく、他の多くの不快な感染症を予防する確実な方法であり、その重要性は言い尽くすことができない。 アカントアメーバを効果的に治療し、その急増を食い止めるには、脱塩素化や滞留水の保管に伴う危険性を地域社会に周知し、正しいコンタクトレンズ習慣をより広く普及させ、適切な診断を行うことが唯一の方法であると考えられます。
ハーバード・メディカル・スクールの眼科准教授でシェペンズ眼科研究所の上級臨床科学者であるアベルソン博士は、眼科医薬品のコンサルティングを担当しています。 Dewey-Mattia氏はNorth AndoverにあるORA Clinical Research and Developmentでメディカルライターとして活躍し、Mr. ShapiroはORAの抗感染症および抗炎症剤のディレクターである。
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