To the Editor
A partire dal 17 aprile 2020, lo scoppio della pandemia del coronavirus 2019 (COVID-19) ha causato oltre 2.0 milioni di infezioni e 130 000 morti.1 La ricerca attuale suggerisce che l’obesità è un fattore di rischio elevato per la gravità della COVID-19 negli adulti.2 Tuttavia, c’è una mancanza di prove rilevanti tra i bambini.
Le prove attuali suggeriscono che il virus può anche influenzare negativamente gli organi extra-polmonari, come il fegato.3 È possibile che alcune differenze negli enzimi epatici anormali correlati alla COVID-19 possano esistere anche tra le popolazioni infette adulte e pediatriche. Ad oggi, i dati aggregati sugli enzimi epatici anormali nei bambini con COVID-19 sono rari. Questo articolo riassume i risultati di una revisione narrativa della letteratura sulla conoscenza attuale degli enzimi epatici anormali correlati a COVID-19 nei bambini.
Abbiamo cercato nel database PubMed gli studi pertinenti pubblicati fino al 29 marzo 2020, per i pazienti pediatrici (di età <18 anni) con COVID-19 confermata in laboratorio, compresi sette case report e sette articoli di serie di casi (materiale supplementare 1). “Neonato/bambino/pediatrico e COVID-19/SARS-CoV-2” come parole chiave della ricerca della letteratura. Inoltre, abbiamo incluso sette pazienti pediatrici del nostro centro (Tabella 1). Tra i 280 (165 maschi, 58,9% del totale) casi di bambini con COVID-19, l’età variava dai neonati ai 17 anni. Come mostrato nella tabella, anche se nella grande maggioranza di questi casi pediatrici, il possibile coinvolgimento epatico legato alla COVID-19 è risultato lieve, la sua prevalenza complessiva è stata di circa il 29%. Dei 32 casi per i quali sono disponibili dati specifici, 5 (15,6%) avevano ALT anormali (tabella 1).
| Letteratura n. | Autore | Paese (Provincia) | Dimensione del campione (n) | Caso n. | AST anormale (n, %) | AST (U/L) | ALT anormale (n, %) | ALT (U/L) | Sesso maschile, n (%) | Età | Casi critici, n (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Serie di casi | |||||||||||
| 1 | Xia W | Cina (Hubei) | 20 | – | NA | NA | 5 (25.0%) | NA | 13 (65.0%) | 2y1.5 m (1d-14.6y) | NA |
| 2 | Lu X | Cina (Hubei) | 171 | – | 25 (14,6%) | 30 (24-42)cc Mediana e intervallo interquartile. | 21 (12,3%) | 15 (11-27)cc Mediana e intervallo interquartile. | 104 (60.8%) | 6.7y (1d-15y) | 3 (1.7%)1 Morte |
| 3 | Wang D | Cina (multicentrico) | 31 | – | – | 6/27 (22,2%)ad Questi casi erano tutte donne incinte COVID-19 consegnate in ospedale. Prima della nascita di questi bambini, alle madri incinte era stata diagnosticata l’infezione da SARS-COV-2, quindi abbiamo calcolato l’età di questi bambini come 1 giorno. | – | 15 (43.4%) | 7.1y (6 m-17y) | 0 (0%) | |
| 4 | Zheng F | Cina (Hubei) | 25 | – | NA | NA | NA | 12 (10-13)ca L’autore ha descritto semplicemente come funzione epatica anormale, senza distinzione specifica tra AST e ALT. | 14 (56,0%) | 3y (3 m-14y) | 2 (8.0%) |
| 1 | NA | 12 | Male | 8 m | Sì | ||||||
| 2 | NA | 20 | Femmina | 1y | Sì | ||||||
| 5 | Cai J | Cina (multicentro) | 10 | 1 | 33 | 17 | Maschio | 7y | NO | ||
| 2 | 21.4 | 7.7 | Femmina | 10.9y | NO | ||||||
| 3 | 27.5 | 19.8 | Femmina | 10.9y | NO | ||||||
| 4 | 19.7 | 26.2 | Maschio | 9y | NO | ||||||
| 5 | 142 | 100 | Femmina | 7 m | NO | ||||||
| 6 | 24.5 | 13.6 | Femmina | 6y | NO | ||||||
| 7 | 51 | 40 | Femmina | 3 m | NO | ||||||
| 5 | |||||||||||
| 8 | 28 | 19 | Femmina | 4 anni | NO | ||||||
| 9 | 20 | 18 | Maschio | 8y | NO | ||||||
| 10 | 34 | 14 | maschio | 5 anni | NO | ||||||
| 6 | Liu W | Cina (Hubei) | 6 | 1 | 45 | 6 | Femmina | 3y | Sì | ||
| 2 | 30 | 14 | Femmina | 7y | NO | ||||||
| 3 | 42 | 11 | Femmina | 3y | NO | ||||||
| 4 | 64 | 23 | Maschio | 1 anno | NO | ||||||
| 5 | 36 | 43 | Femmina | 3 anni | NO | ||||||
| 6 | 37 | 15 | maschio | 4 anni | NO | ||||||
| 7 | Zeng L | Cina (Hubei) | 3 | 1 | 8 | 11 | Maschio | 1ddd Questi casi erano tutte donne incinte COVID-19 consegnate in ospedale. Prima della nascita di questi bambini, alle madri incinte era stata diagnosticata l’infezione da SARS-COV-2, quindi abbiamo calcolato l’età di questi bambini come 1 giorno. | NO | ||
| 2 | 24 | 17 | Male | 1ddd Questi casi erano tutte donne incinte COVID-19 partorite in ospedale. Prima della nascita di questi bambini, alle madri incinte era stata diagnosticata l’infezione da SARS-COV-2, quindi abbiamo calcolato l’età di questi bambini come 1 giorno. | NO | ||||||
| 3 | 63 | 88 | Male | 1ddd Questi casi erano tutte donne incinte COVID-19 partorite in ospedale. Prima della nascita di questi bambini, alle madri incinte era stata diagnosticata l’infezione da SARS-COV-2, quindi abbiamo calcolato l’età di questi bambini come 1 giorno. | Sìbb Età gestazionale: 31wk + 2d, ventilazione meccanica per sindrome da distress respiratorio acuto. | ||||||
| Rapporti di casi | |||||||||||
| 8 | Cui Y | Cina (Guizhou) | 1 | – | – | 100 | – | 84 | Femmina | 55d | Sì |
| 9 | Wang S | Cina (Hubei) | 1 | – | – | 143 | – | NA | Maschio | 1ddd Questi casi erano tutte donne incinte COVID-19 consegnate in ospedale. Prima della nascita di questi bambini, alle madri incinte era stata diagnosticata l’infezione da SARS-COV-2, quindi abbiamo calcolato l’età di questi bambini come 1 giorno. | NO |
| 10 | Chen F | Cina (Hubei) | 1 | – | – | Normale | – | Normale | Maschio | 13 m | Sì |
| 11 | Zeng LK | Cina (Hubei) | 1 | – | – | Normale | – | Normale | Maschio | 17d | NO |
| 12 | Dong L | Cina (Hubei) | 1 | – | – | 65 | – | 11 | Femmina | 1ddd Questi casi erano tutte donne incinte COVID-19 consegnate in ospedale. Prima della nascita di questi bambini, alle madri incinte era stata diagnosticata l’infezione da SARS-COV-2, quindi abbiamo calcolato l’età di questi bambini come 1 giorno. | NO |
| 13 | Chan JF | Cina (Guangdong-Shenzhen) | 1 | – | – | -28.2 | – | 23.9 | Maschio | 10 anni | NO |
| 14 | Le HT | Vietnam | 1 | – | 59.9 | 34.8 | Femmina | 3 m | NO | ||
| 15 | Casi dal nostro centro | Cina (Zhejiang-Wenzhou) | 7 | 1 | 24 | 13 | Male | 11y | NO | ||
| 2 | 20 | 22 | Male | 10 anni | NO | ||||||
| 3 | 21 | 16 | maschio | 13 anni | NO | ||||||
| 4 | 32 | 12 | Femmina | 5y | NO | ||||||
| 5 | 15 | 10 | Maschio | 16 anni | NO | ||||||
| 6 | 16 | 14 | Femmina | 14y | NO | ||||||
| 7 | 35 | 77 | Maschio | 10 anni | NO | ||||||
- Abbreviazioni: AST: aspartato aminotransferasi; ALT: alanina aminotransferasi; GGT: glutamil-transpeptidasi; y: anni; m: mesi; d: giorni; NA: non disponibile. Queste letterature citate in questa tabella sono mostrate nel materiale supplementare 1.
- a L’autore la descriveva semplicemente come funzione epatica anormale, senza distinzione specifica tra AST e ALT.
- b Età gestazionale: 31wk + 2d, ventilazione meccanica per sindrome da distress respiratorio acuto.
- c Mediana e intervallo interquartile.
- d Questi casi erano tutte donne incinte COVID-19 consegnate in ospedale. Prima della nascita di questi bambini, alle madri incinte era stata diagnosticata l’infezione da SARS-COV-2, quindi abbiamo calcolato l’età di questi bambini come 1 giorno.
Dai nostri dati, sembra che ci possano essere alcune differenze negli enzimi epatici anormali legati alla COVID-19 tra adulti e bambini infetti. L’evidenza nei pazienti adulti suggerisce che la comparsa di enzimi epatici anormali correlati a COVID-19 è più comune negli uomini,3 questo aumento degli enzimi epatici anormali non è presente nei bambini (Tabella 1). Anche se è diverso essere certi se le differenze di sesso nel rischio di enzimi epatici anormali si verificano nei bambini con la piccola dimensione del campione, è anche possibile ipotizzare che esistono alcuni meccanismi protettivi verso COVID-19 nei bambini. Nel nostro studio, COVID-19 correlato possibile coinvolgimento del fegato è stato trovato per essere più prevalente tra i bambini di età 0-3 anni che tra quelli di età >3 anni (91,7% vs 26,1%, P < 0-001). Quattro dei cinque bambini con concentrazioni di ALT anormali avevano un’età di 0-3 anni. Si potrebbe ipotizzare che un fegato più immaturo predisponga a un rischio maggiore di enzimi epatici anormali tra i bambini di età <3 anni infettati dalla SARS-CoV-2, anche se sono necessarie ulteriori ricerche per confermare questa ipotesi.
Anche se è possibile che la SARS-Cov-2 possa causare danni al fegato attraverso il legame del recettore ACE-2 del virus alle cellule epiteliali del dotto biliare,3 ad oggi non ci sono ancora prove chiare a sostegno di questa tesi nei bambini.
Gli enzimi epatici anormali nei pazienti adulti sono probabilmente promossi dal rilascio di citochine infiammatorie come risultato dell’infezione da SARS-CoV-2.4 Al contrario, nei rapporti sulla COVID-19 pediatrica, i livelli crescenti di interleuchina (IL)-6 e IL-10 nel siero sono anche associati a una maggiore gravità della malattia COVID-19, sebbene i livelli di queste citochine non siano significativamente diversi tra bambini infetti con e senza enzimi epatici elevati nel siero (materiale supplementare). Questo suggerisce che le interleuchine non giocano un ruolo chiave negli enzimi epatici anormali correlati alla COVID-19 tra i pazienti pediatrici.
Anche se attualmente non esiste un trattamento antivirale mirato per la COVID-19, molti pazienti infetti sono stati trattati con alcuni farmaci antivirali, che possono avere effetti epatotossici.3 Mentre gli enzimi epatici anormali correlati alla COVID-19 vengono solitamente osservati nei pazienti adulti durante la loro seconda settimana di ospedalizzazione,5 i pazienti pediatrici solitamente mostrano un aumento degli enzimi epatici sierici al momento del ricovero. Questo suggerisce che gli enzimi epatici anormali indotti dal farmaco nei bambini infetti sono meno probabili che negli adulti. Tuttavia, un sintomo significativo della malattia COVID-19 è la febbre ed è una pratica ampiamente accettata dare ai bambini paracetamolo per controllare la febbre prima del ricovero. Pertanto, non possiamo escludere completamente la possibilità che qualsiasi anomalia AST/ALT sia causata dalla somministrazione di paracetamolo nei bambini.
In sintesi, la presenza di lievi enzimi epatici anormali correlati al COVID-19 non è rara tra i bambini infetti e i neonati. Poiché è probabile che l’infezione da SARS-CoV-2 persista nella popolazione generale in tutto il mondo, i medici devono essere consapevoli che anche i bambini più piccoli possono essere colpiti da enzimi epatici anormali correlati a COVID-19. Anche se l’evidenza preliminare suggerisce che gli enzimi epatici anormali correlati a COVID-19 nei pazienti pediatrici potrebbero non condividere gli stessi meccanismi di base degli adulti, ulteriori studi meccanicistici sono certamente necessari per comprendere meglio queste osservazioni. Questo studio fornisce ulteriori dati per l’International Child Liver Injury Study co-sponsorizzato da NASPGHAN/TTS/ans SPLIT (https://covid19.cac.queensu.ca/PRAQ/surveys/index.php?s=9ATXNW7W3H).