Mivakurium on voimakas bentsyyliisokinoliini, ei-depolarisoiva neuromuskulaarinen salpaaja. Suositeltu laskimonsisäinen annos 0,15-0,2 mg/kg tuottaa henkitorven intubaatio-olosuhteet 2-2,5 minuutissa, ja sen ennustettu vaikutusaika on 15-25 minuuttia, mikä tekee siitä ihanteellisen lääkkeen lyhyisiin toimenpiteisiin, jotka edellyttävät henkitorven intubaatiota . İt on atrakuriumin rakenteellinen sukulainen, mutta sillä ei tapahdu Hofmannin eliminaatiota ja se hydrolysoituu nopeasti PChE:n vaikutuksesta. Sen vaikutuksen kestoon vaikuttaa tämän entsyymin aktiivisuus.
PChE on maksan tuottama tetrameerinen glykoproteiinien entsyymi, joka hydrolysoi koliiniestereitä, kuten sukkinyylikoliinissa, mivakuriumissa, prokaiinissa, klooriprokaiinissa, tetrakaiinissa, kokaiinissa ja heroiinissa esiintyviä . Potilailla, joilla PChE:n genotyyppi on normaali, mivakuriumin vaikutusaika on kääntäen verrannollinen PChE:n aktiivisuuteen, ja vaikutusaika pitenee hieman, jos aktiivisuus on alhainen . Alentunutta PChE-aktiivisuutta voi esiintyä perinnöllisten syiden seurauksena, jotka liittyvät mutaatioihin yhdellä autosomaalisella paikalla kromosomi 3:n pitkällä varrella .
Kun tämän entsyymin puutos johtuu yhden tai useamman epätyypillisen alleelin esiintymisestä, mivakurium ei metaboloidu kunnolla, ja näin ollen lihasten halvaus voi kestää useita tunteja . On olemassa kaksi perinnöllisen epätyypillisen pseudokoliiniesteraasin puutoksen muotoa. Heterotsygoottiseen epätyypilliseen muotoon sairastuu 1 henkilö 25:stä 1 henkilöstä 480:aan (tilan vakavuudesta riippuen) . Potilailla, jotka ovat heterotsygoottisia epänormaalin entsyymin suhteen, voi esiintyä jopa 50 %:n pitenemistä estossa . Homotsygoottiseen epätyypilliseen muotoon sairastuu noin 1 henkilö 3200-5000:sta . Potilailla, jotka ovat homotsygoottisia epänormaalin entsyymin suhteen, eston kesto voi pidentyä merkittävästi, ja pienikin annos (esim. 0,03 mg/kg) voi johtaa täydelliseen halvaukseen jopa 128 minuutiksi . Potilaalle 4 ei myöskään ollut aiemmin tehty leikkausta, eikä hänellä ollut negatiivista sairaushistoriaa eikä hän hyväksynyt spinaalipuudutustarjoustamme. Estoaikaa pidennettiin 30-35 minuuttia, mikä ei vaatinut leikkauksen jälkeistä hoitoyksikköä. Entsyymiarvo todettiin hieman alhaiseksi (961 UI/L). Tapausta pidettiin heterotsygoottisena epätyypillisenä entsyymivirheenä.
PChE:n aktiivisuuteen voivat vaikuttaa erilaiset tautitilat ja/tai lääkkeiden anto. Fysiologisia vähennyksiä voi esiintyä äärimmäisessä iässä ja raskauden aikana . Potilaan 1 alhainen entsyymiarvo (1017 IU/L), joka mitattiin keisarinleikkausleikkauksen aikana, todettiin kahden kuukauden kuluttua suoritetussa kontrollin yhteydessä tehdyssä laboratorioarviossa normaalialueiden mukaiseksi (3124 IU/L), mikä osoitti, että olimme oikeassa ajatellessamme, että PChE:n puutos johtui raskaudesta.
Muita hankittuja syitä alentuneeseen aktiivisuuteen ovat munuais- ja maksasairaudet, pahanlaatuiset kasvaimet, palovammat, krooninen heikentyminen / aliravitsemus, sydäninfarkti / sydämen vajaatoiminta, kollageenisairaudet, myksedeema ja orgaanisten fosfaattien myrkytys . Potilaalle 3 oli aiemmin tehty kolme leikkausta yleisanestesiassa sukkinyylikoliinia käyttäen. Tämän potilaan munuaistoiminta oli normaali. Maksan toimintakokeissa todettiin alentunut albumiinipitoisuus (2,1 g/dl = 21 g/l), mikä sopi yhteen aliravitsemusdiagnoosin kanssa, joka kävi ilmi potilaan kachektisesta yleisilmeestä (paino vain 43 kg) ja aiemmasta vähäisestä kalorien saannista ja viimeaikaisesta laihtumisesta. Pitkittyneen apnean ja alhaisen entsyymiaktiivisuuden (598 IU/L) esiintyminen tässä operaatiossa, vaikka tapauksella ei ollut ollut ollut mitään ongelmia aiempien operaatioiden aikana, sai meidät kuitenkin ajattelemaan, että kyseessä oli aliravitsemukseen liittyvä PChE:n puutos. Itse asiassa plasman koliiniesteraasitasoja ihmisillä, joilla on proteiinienergian aliravitsemus, on tutkittu . Aliravitsemuksesta johtuvaa PChE-puutosta on raportoitu myös potilailla, joilla on aktiivinen Crohnin tauti ja anoreksia nervosa .
Lisäksi entsyymin toimintaa estäviä lääkeaineita ovat mm. asetyylikoliiniesteraasin estäjät (neostigmiini, pyridostigmiini, fysostigmiini ja edrofonium) antikoliiniesteraasit (erityisesti ekotlofaatti), sytotoksiset aineet (kuten syklofosfamidi), steroidit, esterityyppiset paikallispuudutusaineet, heksafluoreniumia, pankuroniumia ja suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet .
Sertraliini on serotoniinin takaisinoton estäjä (SSRI), joka on tarkoitettu masennuksen hoitoon. Terapeuttisilla annoksilla haittavaikutukset ovat vähäisiä. Sertraliinilla on laaja terapeuttinen indeksi ja se vaikuttaa yliannostuksessa turvallisemmalta kuin trisykliset masennuslääkkeet . Toisaalta tavanomaiset kliiniset masennuslääkkeet (fluoksetiini, sertraliini ja amitriptyliini) ovat ihmisen seerumin ja erytrosyyttikalvon koliiniesteraasien estäjiä. Estävän tehon järjestys oli sertraliini> amitriptyliini>>fluoksetiini . Potilaamme 2 oli käyttänyt sertraliinia (100 mg/vrk) kolmen vuoden ajan masennuksen vuoksi. Hänelle oli aiemmin tehty kolme leikkausta yleisanestesiassa suksinyylikoliinia käyttäen. Pitkittynyt uniapnea ja alhainen entsyymiaktiivisuus (788 IU/L) tässä leikkauksessa, vaikka tapauksella ei ollut ollut mitään ongelmia aiempien leikkausten aikana, saivat meidät kuitenkin ajattelemaan, että kyseessä oli sertaliiniin liittyvä hankittu PChE:n puutos. Lisäksi uudelleen testatun (3 kuukautta leikkauksen jälkeen) PChE-arvon (2762 IU/L) havaittiin palautuneen normaaliksi sen jälkeen, kun potilas lopetti sertraliinin käytön psykiatrin valvonnassa. Kirjallisuuskatsauksessamme emme löytäneet tapausta, joka viittaisi sertraliinin ja pseudokoliiniesteraasin väliseen yhteisvaikutukseen. Uskomme, että tämä on ensimmäinen tapausesitys tässä mielessä.
Mivakuriumia ei luultavasti pitäisi käyttää potilaille, jotka kertovat pitkittyneestä blokista sukkinyylikoliinin jälkeen. Jokaiselle potilaalle, joka kokee pitkittyneen blokin mivakuriumin jälkeen, olisi neuvottava, että hänen ja hänen lähiomaisensa plasman koliiniesteraasitilanne on tarkistettava. Potilaan 4 ensimmäisen asteen sukulaisilta saaduista verinäytteistä havaittiin, että myös heidän PChE-aktiivisuutensa oli alhaisempi kuin 900 IU/L, mutta sattumalta kenelläkään heistä ei kuitenkaan ollut leikkaushistoriaa.
Lääkärin tulisi olla tietoinen siitä, että jos hän on antanut neostigmiiniä potilaalle, jolla on pitkittynyt mivakuriumin aiheuttama blokki, potilaan plasman koliiniesteraasiaktiivisuus estyy. Siksi verta ei pidä ottaa koliiniesteraasiaktiivisuutta varten ennen kuin neostigmiinin vaikutus on hävinnyt. Neljän tapauksemme kohdalla PChE-vikaepäilyn ja PNS-löydösten ilmaantuessa lähetimme verinäytteet laboratorioon entsyymiarvoja varten. Tuimme tapauksissa mivakuriumin hajoamista nykyisillä entsyymiaktiivisuuksilla pelkästään sedaation, mekaanisen ventilaation ja PNS-seurannan avulla ja ilman neostigmiinin käyttöä.