Background
Surveillance-tutkimukset Yhdysvalloissa ovat osoittaneet, että iho- ja pehmytkudosinfektioiden sairaalahoitojen määrä on lisääntynyt 29 % vuodesta 2000 vuoteen 2004.1 Lisäksi viimeaikaiset tutkimukset SSTI:iden hoidosta sairaalahoidossa ovat osoittaneet, että suositellusta hoidosta poiketaan merkittävästi, ja suurin osa potilaista saa liian pitkiä hoitojaksoja tai tarpeettoman laajaa mikrobilääkitystä.2,3,3
Koska antibioottiresistenssin uhka kasvaa jatkuvasti ja Clostridium difficile -koliitin esiintyvyys lisääntyy, tämä päivitys tarjoaa kliinikoille suosituksia, joiden avulla he voivat soveltaa antibioottikestävyyttä ja samalla hoitaa tehokkaasti SSTI:itä.4
Suositusten päivitys
Kesäkuussa 2014 Infectious Diseases Society of America (IDSA) julkaisi päivityksen vuonna 2005 laatimiinsa ohjeisiin SSTI:iden hoidosta.5 Märkivien SSTI:iden (ihon abskessit, furunkkelit, karbunkkelit ja tulehtuneet epidermoidikystat) ensisijainen hoitomuoto on viiltäminen ja kuivatus. Systeemisen mikrobilääkehoidon käyttö on tarpeetonta lievissä tapauksissa, jopa metisilliinille resistentin Staphylococcus aureuksen (MRSA) aiheuttamissa tapauksissa. Empiiristen lisäantibioottien käyttö olisi varattava niille, joilla isännän puolustuskyky on heikentynyt tai joilla on merkkejä systeemisestä tulehdusreaktio-oireyhtymästä (SIRS). Tällaisille potilaille suositelluilla antibiooteilla on MRSA:n vastainen vaikutus, ja niihin kuuluvat trimetopriimi-sulfametoksatsoli tai doksisykliini keskivaikeissa infektioissa ja vankomysiini, daptomysiini, linetsolidi, telavansiini tai keftaroliini vaikeissa infektioissa. Antibiootteja on myöhemmin säädettävä märkivästä viemäristä viljellyn organismin herkkyyksien perusteella.
Ei märkivä selluliitti, johon ei liity SIRS:ää, voidaan hoitaa avohoidossa streptokokkeja vastaan suunnatulla suun kautta otettavalla antibiootilla, mukaan lukien penisilliini VK, kefalosporiinit, dikloksasilliini tai klindamysiini. Selluliittia, johon liittyy SIRS, voidaan hoitaa suonensisäisellä antibiootilla, jolla on metisilliinille herkän Staphylococcus aureuksen (MSSA) aktiivisuutta, mukaan lukien penisilliini, keftriaksoni, kefatsoliini tai klindamysiini.
MRSA:n aktiivisuutta sisältävien antibioottien käyttö tulisi varata niille, joilla on suurin riski, kuten potilaille, joilla on heikentynyt immuniteetti tai merkkejä syvästä avaruustulehduksesta. Veriviljelyjä, ihon koepaloja tai pyyhkäisynäytteitä ei rutiininomaisesti suositella; pikaista kirurgista konsultaatiota suositellaan kuitenkin potilaille, joilla epäillään nekrotisoivaa infektiota tai gangreenia.
Suositeltu mikrobilääkehoidon kesto komplisoitumattomassa selluliitissa on viisi vuorokautta, ja hoitoa on jatkettava vain niille potilaille, joilla ei ole havaittu kliinistä paranemista. Vaurioituneen alueen kohottaminen ja systeemisten kortikosteroidien käyttö ei-diabeetikoilla aikuisilla voi johtaa selluliitin nopeampaan paranemiseen, vaikka lääkärin on varmistettava, että syvemmällä sijaitsevaa tilainfektiota ei ole ennen steroidien aloittamista.
Selluliitin uusiutumisen estäminen on olennainen osa potilaan rutiinihoitoa, ja siihen kuuluu varpaiden välisen varpaiden välitilan halkeilun, hilseilyn ja maseeraation hoitaminen, jotka voivat toimia streptokokkien reservoirina. Samoin altistavien sairauksien, kuten ekseeman, laskimoiden vajaatoiminnan ja lymfaturvotuksen, hoito voi vähentää infektion uusiutumista. Potilailla, joilla on kolme tai neljä selluliittijaksoa huolimatta yrityksistä hoitaa tai hallita altistavia riskitekijöitä, voidaan harkita profylaktisten antibioottien käyttöä erytromysiinillä tai penisilliinillä.
Potilaille, jotka saavat SSTI:n kuumeisen neutropenian ensimmäisen jakson aikana, suositellaan sairaalahoitoa ja empiiristä hoitoa vankomysiinillä ja antipseudomonaalisella beetalaktamilla. Antibiootteja on myöhemmin mukautettava eristettyjen organismien mikrobilääkeherkkyyden perusteella.
Potilaille, joilla on SSTI:tä jatkuvan tai toistuvan kuumeisen neutropenian yhteydessä, suositellaan empiiristä sienilääkityksen lisäämistä. Tällaiset potilaat on arvioitava aggressiivisesti veriviljelyillä ja biopsialla sekä ihomuutosten kudosviljelyllä. Suositeltu hoidon kesto on seitsemän-14 päivää useimpien bakteeriperäisten SSTI-infektioiden hoidossa immuunipuutteisilla potilailla.
Analyysi
Päivitetyt SSTI-ohjeet tarjoavat sairaalahoitajille käytännöllisen algoritmin SSTI-infektioiden hoitoa varten, ja niissä keskitytään hoitoa ohjattaessa purulenssin olemassaoloon tai poissaoloon, infektion systeemisiin merkkeihin ja isäntäväen immuunistatukseen. Kun vuoden 2005 ohjeissa kliinikoille annettiin luettelo suositelluista antibiooteista, jotka perustuivat aktiivisuuden spektriin, päivitetyissä ohjeissa annetaan lyhyt luettelo empiirisistä antibiooteista infektion tyypin ja vakavuuden perusteella.6
Luettelo suositelluista antibiooteista, joilla on MRSA:n aktiivisuus, on päivitetty siten, että siihen on lisätty tseftaroliini ja telavansiini. Huomionarvoista on, että näiden ohjeiden julkaisemisen jälkeen FDA on hyväksynyt kolme uutta MRSA-aktiivista antibioottia (teditsolidi, oritavansiinit ja dalbavansiinit) SSTI:iden hoitoon, vaikka niiden tarkkaa roolia kliinisessä rutiinikäytännössä ei ole vielä määritetty.
Lääkitysalgoritmi leikkausalueen infektioita varten on pysynyt suurelta osin muuttumattomana, mikä vahvistaa käsitystä, jonka mukaan kuumeen nousu ensimmäisten 48 tunnin aikana tuskin edustaa infektiota, jollei siihen liity märkivää haavan vuotoa, johon liittyy positiivinen viljely. Samoin ohjeissa suositellaan riskiluokittelua potilaille, joilla on kuumetta ja joilla epäillään haavainfektiota yli neljä päivää leikkauksen jälkeen, sen mukaan, onko heillä systeemistä infektiota tai näyttöä ympäröivästä selluliitista vai ei.
Yleistajuinen opas erityisten taudinaiheuttajien tai olosuhteiden, kuten tularemian, ihon pernaruton ja puremahaavojen, hoidosta on suurelta osin säilynyt ennallaan, vaikkakin päivityksessä on nyt mukana kohdennettuja yhteenvetoja, joiden avulla on mahdollista navigoida helpommin näiden suositusten läpi.
Päivitetyt ohjeet tarjoavat vankemmat mutta kohdennetummat suositukset bakteeri-, sieni- ja virusperäisten ihoinfektioiden diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi immuunipuutteisilla isännillä, erityisesti neutropeniaa sairastavilla.
HM Takeaways
IDSA:n vuoden 2014 päivitys SSTI:itä koskeviin käytäntöohjeisiin sisältää taulukon, jonka avulla lääkärit pystyvät diagnosoimaan ja hallitsemaan yleisimpiä ihoinfektioita tehokkaammin. Ohjeiden algoritmi osittaa sairauden vakavuuden sen mukaan, onko potilaalla SIRS tai onko hän immuunipuutteinen vai ei. Kirjoittajat suosittelevat, ettei antibiootteja käytettäisi lievissä märkivissä SSTI:issä, ja varaavat MRSA-vastaista hoitoa pääasiassa potilaille, joilla on keskivaikea märkivä SSTI, joilla on vakava SSTI tai joilla on suuri MRSA-riski. Samoin laajakirjoista gramnegatiivista kattavuutta ei suositella useimmissa tavallisissa, komplisoitumattomissa SSTI:issä, ja se olisi varattava erityisryhmille, kuten niille, joilla on heikentynyt immuunijärjestelmä.
Suuntaviivoissa suositellaan vahvasti lyhyttä, viiden päivän hoitojaksoa komplisoitumattomaan selluliittiin. Pidemmät hoitojaksot (esim. 10 päivää) ovat tarpeettomia, eivätkä ne paranna tehoa niiden osalta, joilla kliininen tilanne paranee viidenteen päivään mennessä.
Tohtorit Yogo ja Saveli työskentelevät Coloradon yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan lääketieteellisen osaston infektiosairauksien osastolla Aurorassa.
- Edelsberg J, Taneja C, Zervos M, et al. Trends in the US hospital admissions for skin and soft tissue infections. Emerg Infect Dis. 2009;15(9):1516-1518.
- Jenkins TC, Sabel AL, Sacrone EE, Price CS, Mehler PS, Burman WJ. Sairaalahoitoa vaativat iho- ja pehmytkudosinfektiot akateemisessa lääketieteellisessä keskuksessa: mikrobilääkeohjauksen mahdollisuudet. Clin Infect Dis. 2010;51(8):895-903.
- Jenkins TC, Knepper BC, Moore SJ ym. Antibioottien määräämiskäytännöt akuutin bakteeri-infektion ja ihorakenneinfektion vuoksi sairaalahoitoon joutuneiden potilaiden monikeskuskohortissa. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(10):1241-1250.
- U.S. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. Antibioottiresistenssin uhat Yhdysvalloissa, 2013. Saatavilla osoitteessa: http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf. Accessed February 8, 2015.
- Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al.
- Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1373-1406.