Mikä on ihon ekstramammataarinen Paget-tauti?
Ihon ekstramammataarinen Paget-tauti on harvinainen intraepiteeliaalinen adenokarsinooma, joka esiintyy tavallisesti anogenitaali- tai kainaloalueen iholla.
Extramammary Paget’n tauti luokitellaan primaariseen ja sekundaariseen tautiin:
- Primäärinen ekstramammary Paget’n tauti iholla on ihoperäistä
- Sekundaarinen ekstramammary Paget’n tauti iholla liittyy primaariseen adenokarsinoomaan muualla kehossa.
Ihon ekstramammataarinen Paget-tauti erotetaan rintarauhasen Paget-taudista, joka näyttää samankaltaiselta ja koskee nänniä tai areolaa, mutta on taustalla olevan rintasyövän ilmenemismuoto.
Kuka sairastuu ihon ekstramammataariseen Paget-tautiin?
Ihon ekstramammataarinen Paget-tauti sairastuu tavallisesti henkilöihin, jotka ovat vanhempia kuin 50 vuotta, ja sen ilmaantuvuus on suurimmillaan yli 65-vuotiaana. Se on yleisempi valkoihoisilla kuin muilla etnisillä ryhmillä. Aasialaisissa väestöissä vallitsee selvä miesvaltaisuus, kun taas valkoihoisissa väestöissä vallitsee naisvaltaisuus. Miehillä aasialaiset ja Tyynenmeren saarelaiset ovat vallitsevia sairastuneita ryhmiä, seuraavina tulevat kaukasialaiset, ja sitä esiintyy harvoin afroamerikkalaisilla.
Mitkä aiheuttavat ihon ekstramammataarisen Paget’n taudin?
Ekstramammataarisen Paget’n taudin syy on edelleen huonosti tiedossa, mutta se kuitenkin tavallisimmin sijoittuu apokriinisten rauhasten rikkaaseen ihoon.
- Primäärisen ekstramammataarisen Pagetin taudin alkuperäsolu on epidermistä alkuperää, ja mahdollisia ehdokkaita ovat muun muassa pluripotentti keratinosyytin kantasolu, Tokerin solu tai apokriinisten rauhasten kanavasolut.
- Sekundäärinen ekstramammataarinen Pagetin tauti johtuu suorasta levinneisyydestä tai etäpesäkkeestä muusta paikasta, kuten peräsuolen, virtsarakon, virtsaputken, eturauhasen, kohdunkaulan loppuosan tai vatsan adenokarsinoomasta. Peräaukon adenokarsinooman taustalla oleva peräsuolen adenokarsinooma löytyy kolmanneksessa perianaalisen ekstramammataarisen Paget’n taudin tapauksista.
Mitkä ovat ihon ekstramammataarisen Paget’n taudin kliiniset piirteet?
Ekstramammataarinen Paget’n tauti ilmenee tavallisimmin epäsymmetrisenä tai toispuoleisena punaisena tai vaaleanpunaisena, hilseilevänä plakkina vulvassa naisilla tai perianaalisesti miehillä. Se on tyypillisesti hitaasti kasvava ja sillä on epäsäännölliset, huonosti määritellyt reunat, mikä johtaa usein väärään diagnoosiin tulehduksellisena ihottumana.
- Pagetin tauti on yleensä kutiava, mikä johtaa sekundaarisiin muutoksiin eli ekskoriaatioihin ja jäkälöitymiseen.
- Palaminen, kipu ja ärsytys ovat myös yleisesti kuvattuja oireita.
- Hyperpigmentaatio ja/tai leukoplakia voi olla läsnä.
- Vuotavia eroosioita, maseroitumista ja kuorenmuodostusta voi esiintyä.
- Myöhemmissä vaiheissa voi kehittyä kyhmyjä, jotka viittaavat invasiiviseen tautiin.
- Naisilla yleisin kohta on vulva (65 % kaikista tapauksista).
- Perianaalinen alue on osallisena 20 %:ssa tapauksista, ja se on yleisin kohta, joka sairastuu miehillä. Kivespussi, nivuset ja penis ovat harvemmin osallisina.
- Extramammaarinen Paget-tauti esiintyy harvoin kainalossa.
Extramammaarinen Paget-tauti muulla kuin apokriinirikkaalla alueella on erittäin harvinainen, ja sitä kutsutaan ektooppiseksi ekstramammiaaliseksi Paget-taudiksi. Raportoituja paikkoja ovat olleet päänahka, napa, reisi ja kasvot.
Epäspesifisten kliinisten piirteiden vuoksi ekstramammataarisen Pagetin taudin diagnoosi viivästyy usein kuukausilla tai vuosilla.
Dermoskopia
Extramammary Pagetin taudin dermoskopiassa on raportoitu näkyvän kaksi ainutlaatuista piirrettä – valkoisia pieniä pyöreitä rönsyjä, joissa on valkoisia rakenteettomia alueita (”pilvimäisiä rakenteettomia alueita”), ja paksuja haarautuvia valkoisia viivoja, joissa on keskenään sekoittuneita valkoisia rönsyjä (”laava-järvi-rakenteita”).
Pigmentoitunutta ekstramammarista Paget’n tautia voi olla hankala erottaa pinnanmyötäisesti levinneestä melanoomasta jopa dermoskopiassa. Yhdistelmä ruskeiden pallukoiden lineaarista järjestelyä ja valkoista negatiivista pigmenttiverkostoa voi olla hyödyllisiä vihjeitä, joita nähdään pigmentoituneessa ekstramammataarisessa Paget-taudissa.
Extramammataarinen Paget-tauti
Katso lisää kuvia aiheesta Ihon rintarauhasen ja ekstramammataarinen Paget-tauti kuvat
Mikä on ihon ekstramammataarisen Paget-taudin erotusdiagnoosi?
Ihon ekstramammataarisen Paget’n taudin erotusdiagnoosiin kuuluvat tavalliset tulehdukselliset ihotaudit, infektiot ja muut pahanlaatuiset kasvaimet.
- Atooppinen dermatiitti – tavallisesti molemminpuolinen, vaikuttaa nuorempiin potilaisiin ja reagoi nopeasti paikalliseen steroidiin tai kalsineuriinin estäjään.
- Joustopsoriaasi – tyypillisiä ovat symmetriset ei-kalkkumaiset, hyvin määritellyt vaaleanpunaiset plakit, jotka voivat olla pruritisoivia tai ei-pruriittisia. Myös muut kohdat voivat tyypillisesti sairastua.
- Tinea cruris – yleensä epäsymmetrinen ja hilseilevä, eikä se häviä paikallisilla steroideilla. Ihon kaavinta sienimikroskopiaa ja -viljelyä varten auttaa erottamaan tämän.
- Kandidiaasi – esiintyy tyypillisesti kirkkaanpunaisina punaisina eryteemaattisina laikkuina, joissa on satelliittivaurioita.
- Intraepidermaalinen levyepiteelikarsinooma
- Limakalvomelanooma tai pigmentoituneena ihon pinnallinen levinnyt melanooma.
- Muut genitaaliset ihosairaudet.
Miten ihon ekstramammataarinen Paget’n tauti diagnosoidaan?
Ekstramammataarisen Paget’n taudin mahdollisuutta on harkittava, jos kyseessä on anogenitaalialueen krooninen ihomuutos, joka ei reagoi ihotulehduksen tavanomaiseen paikallishoitoon 4-6 viikon kuluessa.
Diagnostiikka edellyttää ihobiopsiaa histopatologista varmistusta varten. Katso ekstramammataarisen Pagetin taudin patologia.
Kun ekstramammataarisen Pagetin taudin diagnoosi on tehty histologian perusteella, on arvioitava, onko taustalla sisäinen pahanlaatuinen sairaus.
Tutkimuksiin voi kuulua mm:
- Imusolmukkeiden arviointi ultraäänitutkimuksella tai hienoneulanäytteellä
- CEA
- Kohdunkaulan ja rintojen seulonta
- Lantion kuvantaminen taustalla olevan syöpä
- Kolonoskopia (perianaalisen Paget’n taudin varalta)
- Kystoskopia (periuretraalisen Paget’n taudin varalta)
- Eturauhasen spesifisen antigeenin (PSA) testi ja eturauhasen tutkimus miehillä.
Millainen on ihon ekstramammataarisen Pagetin taudin hoito?
Kirurgia, mukaan lukien laaja paikallinen poisto ja Mohsin mikrografinen leikkaus, on ekstramammataarisen Pagetin taudin vakiohoito. Kirurgiset toimenpiteet ovat yleensä laajoja; radikaali vulvektomia voi olla tarpeen. Tästä huolimatta uusiutumisprosentti on korkea, mikä johtuu multifokaalisesta taudista ja kliinisesti huonosti määritellyistä marginaaleista. Mohsin mikrografiakirurgia johtaa pienempään uusiutumisprosenttiin verrattuna laajaan paikalliseen poistoon. Rintarauhasen ulkopuolinen Pagetin taudin uusiutuminen hoidetaan yleensä kirurgisesti. Rekonstruktio voi vaatia ihonsiirtoa tai läppäkorjausta.
Vartijaimusolmukebiopsiaa voidaan harkita, jos Pagetin solut ovat levinneet retikulaariseen dermikseen tai niitä nähdään imusuonissa tai verisuonitiloissa.
Imikimodivoide on osoittanut hyvää näyttöä hyödyllisestä ei-kirurgisesta hoidosta ensiesittelyssä, uusiutuneessa taudissa tai niille, jotka eivät ole leikkauskandidaatteja.
Sädehoitoa joko yksinään tai liitännäishoitona on myös käytetty, ja siihen on saatu joitakin vasteita.
Muita vähemmän onnistuneita ei-kirurgisia hoitomuotoja ovat olleet:
- Fotodynaaminen hoito – hyödyllinen vain hyvin pienissä leesioissa
- 5-fluorourasiilivoide
- CO2 ja muut laserablaation muodot
- Kylmähoito.
Trastutsumabin onnistuneesta käytöstä rintarauhasen ulkopuoliseen Pagetin tautiin, jossa on HER-2:n yliekspressio, on olemassa muutamia raportteja.
Metastaattisen rintarauhasen ulkopuolisen Pagetin taudin hoitoa ei ole standardoitu taudin harvinaisuuden vuoksi. Leikkausta, solunsalpaajahoitoa, sädehoitoa ja trastutsumabia on kokeiltu.
Mikä tahansa seulonnassa todettu perussyöpä vaatii myös asianmukaista hoitoa.
Minkälaiset ovat ihon ekstramammataarisen Paget’n taudin tulevaisuudennäkymät?
Yleisesti ekstramammataarista Paget’n tautia sairastavilla potilailla on hyvä ennuste, ja kokonaiselossaoloprosentti on 5 vuotta 75-95 %. Elämänlaatu voi kuitenkin kärsiä merkittävästi radikaalileikkauksen jälkeen.
Vaikka ekstramammataarinen Paget-tauti on yleensä intraepiteeliperäinen, se voi edetä invasiiviseksi taudiksi, johon liittyy etäpesäkkeitä.
Riskitekijöitä, jotka liittyvät huonoon ennusteeseen, ovat:
- Perianaalinen tauti yli 75-vuotiailla miehillä
- Kasvaimessa on solmukkeita
- Lymfasolmukkeiden osallistuminen joko kliinisesti tai histologisesti
- Paget’n solut infiltroituivat retikulaariseen dermikseen tai syvemmälle.
Tulokseen vaikuttaa myös siihen liittyvä primaarinen perussyöpä.
Millainen on ihon ekstramammataarisen Paget’n taudin jatkoseuranta?
Korkean uusiutumisprosentin (30-60 %) vuoksi suositellaan pitkäaikaista seurantaa, jotta voidaan tarkkailla taudin paikallista uusiutumista, sisäisen pahanlaatuisen kasvaimen kehittymistä, regionaalista imusolmukesyövän kehittymistä tai etäpesäkkeiden muodostumista.
Hyväksyttävällä tavalla.