An Alternative Approach to the Terminal Management of Ogilvie Syndrome

Abstract

Ogilvie-oireyhtymä määritellään ei-mekaanisista syistä johtuvaksi paksusuolen pseudo-obstruktioksi. Lähes 50 %:n kuolleisuus liittyy laajentuneen, pseudo-obstruktiivisen paksusuolen perforaatioon. Vaikka konservatiivinen lääkehoito on osoittautunut hyödylliseksi suurimmassa osassa tapauksia, >3 %:lla potilaista on merkittävä paksusuolen pullistuma tai perforaatio, joka edellyttää kirurgista resektiota. Esitetään 48-vuotiaan miehen tapaus, jolla oli 12 päivää polven tekonivelleikkauksen jälkeen etenevä vatsavaiva ja turvotus. Myöhemmin hänellä todettiin paksusuolen pseudo-obstruktio, ja hänet hoidettiin lopullisesti subtotaalisella kolektomialla ja kolostomialla. Ehdotamme, että konservatiivisempi lähestymistapa paksusuolen pseudo-obstruktioon voi estää kolostomian tarpeen, mikä parantaa merkittävästi elämänlaatua.

© 2017 The Author(s). Julkaisija: S. Karger AG, Basel

Esittely

Ogilvie-oireyhtymän kuvasi ensimmäisen kerran Sir Heneage Ogilvie vuonna 1948. Hänen alkuperäisessä tapausselostuksessaan esiteltiin 2 potilasta, joilla oli paksusuolen tukos ilman diagnosoitua paksusuolen patologiaa. Tutkivan laparotomian jälkeen näillä potilailla todettiin karsinooma-alueita, jotka eivät liittyneet paksusuoleen. Hypoteesina oli, että karsinooma oli vastuussa parasympaattisen ja sympaattisen hermoston välisen tasapainon häiriintymisestä, mikä johti paksusuolen pseudo-obstruktioon. Maloney ja Vargas osoittivat menestystä neostigmiinihoidon jälkeen, mikä antoi lisää näyttöä pseudo-obstruktiosta. Ogilvie-oireyhtymää on laajennettu koskemaan myös muita pseudo-obstruktioon johtavia syitä, kuten postoperatiivisilla potilailla tai potilailla, joilla on metabolisia poikkeavuuksia.

Tapauskertomus

Esittelemme tapauksen 48-vuotiaasta miehestä, jolla oli aiemmin ollut diabetes mellitus, verenpainetauti, hyperkolesterolemia ja älyllinen kehitysvammaisuus ja joka saapui päivystyspoliklinikalle hoivakodista ja jolla todettiin vatsan turvotusoireita 12 vuorokautta oikeanpuoleisen totaalisen polven tekonivelleikkauksen jälkeen. Hän kuvasi etenevää turvotusta ilman kipua, joka oli edennyt leikkauksen jälkeen. Hän kertoi, että hänellä oli päivittäin suolen toimintaa tänä aikana. Potilas kiisti pahoinvoinnin, oksentelun, kuumeen tai vilunväristykset.

Systeemien tarkastelu oli merkityksetöntä. Kliininen tutkimus osoitti, että elintoiminnot olivat normaaleissa rajoissa. Fyysinen tutkimus paljasti vatsan karkean turvotuksen, joka oli muutoin pehmeä ja ei-herkkä ilman reboundia, guardingia tai jäykkyyttä. Suoliäänet olivat normaalit. Digitaalisessa tutkimuksessa havaittiin pehmeää ruskeaa ulostetta peräsuolen holvissa, eikä massoja tai merkittävää arkuutta havaittu. Muut fyysiset tutkimukset olivat pääosin merkitsemättömiä. Myös laboratoriotulokset olivat merkitsemättömiä (taulukko 1). Vatsan roentografiassa (kuva 1) ja tietokonetomografiassa (kuva 2) todettiin massiivinen paksusuolen laajentuma cecumista peräsuoleen ilman havaittavia massoja tai ahtaumia.

Potilasta hoidettiin aluksi hoitokodissa kokeiluilla peräruiskeilla 2 päivän ajan ilman paranemista. Potilas pidettiin NPO:na tuon ajan, kunnes päätettiin viedä potilas päivystykseen. Päivystyspoliklinikalla tehtiin vatsan tietokonetomografia, joka osoitti selvästi laajentuneen paksusuolen, jossa oli nestettä ja kaasua, joka ulottui peräsuoleen. Seuraavana päivänä potilaalle tehtiin joustava sigmoidoskopia. Potilaan turvotus parani selvästi, vaikkakin vain rajalliseksi ajaksi. Lopulta turvotus palasi täydellä voimalla, mikä johti Ogilvie-oireyhtymän diagnoosiin. Samana päivänä ryhdyttiin toimenpiteisiin kaliumin lisäämiseksi. Kuusi päivää myöhemmin hänelle annettiin kokeiluluontoisesti 2 mg neostigmiinia. Hänellä oli kaksi suolen liikettä neostigmiini-infuusion jälkeen, mutta paksusuolen turvotus ei kuitenkaan hävinnyt. Seuraavana päivänä annettiin toinen kokeilu neostigmiiniä, mutta tulokset olivat samanlaiset, ja sen jälkeen päätettiin kirurgisesta dekompressiosta ja subtotaalisesta kolektomiasta kolostomian kanssa, koska konservatiivinen hoito epäonnistui. Intraoperatiivisesti seuraavana päivänä todettiin, että paksusuolen halkaisija oli 8 cm ja peräsuolen halkaisija 15 cm. Poistetun paksusuolen kokonaispituus oli 160 cm. Leikkauksen jälkeinen sairaalahoito sujui ongelmitta. Hänen ruokavaliotaan jatkettiin onnistuneesti leikkauksen jälkeisenä päivänä 3, ja suolen toiminta palautui leikkauksen jälkeisenä päivänä 4. Hänellä ei ollut muita komplikaatioita myöhemmillä vastaanottokäynneillä.

Keskustelu

Konservatiivinen hoito on osoittautunut tehokkaaksi Ogilvie-oireyhtymän hoidossa . Vanekin ja Al-Saltin tutkimus osoitti, että kuolleisuus väheni jyrkästi, kun paksusuolen dekompressio suoritettiin hoidon alkuvaiheessa erityisesti paksusuolen halkaisijan ollessa >12 cm. Kun taustalla olevaa mekanismia alettiin ymmärtää paremmin, neostigmiini osoittautui tehokkaaksi hoitomuodoksi akuutissa paksusuolen pseudo-obstruktiossa, joka ei reagoinut konservatiiviseen hoitoon. Kahdessa kontrolloimattomassa tutkimuksessa suonensisäinen neostigmiini tehosi 80 %:lla potilaista . Paksusuolen paisumiseen ja perforaatioon liittyvien riskien vuoksi pyritään invasiivisempaan hoitoon, jos neostigmiinihoito epäonnistuu kahden neostigmiinikokeilun jälkeen tai jos neostigmiini on vasta-aiheinen .

Katsauksessa, joka koski 50:tä paksusuolen dekompressiohoidolla hoidettua tapausta, todettiin, että dekompressiohoito onnistui 88 prosenttisesti. Skoopin ohjaaman väliaikaisen dekompressioputken asettaminen lisäsi tehoa . Tapauksissa, jotka eivät reagoi hoitoon, putkikokostomia on suositeltavin toimenpide. Tämä on edullista, koska se mahdollistaa paksusuolen dekompression ja se voidaan suorittaa leikkaussalin ulkopuolella vakavasti sairaille potilaille. Lisäksi tämä menetelmä on osoittautunut tehokkaaksi useimmissa raportoiduissa tapauksissa. Aggressiivisin hoito, mukaan lukien potilaamme lopullinen hoito, käsittää subtotaalisen tai totaalisen kolektomian, johon liittyy ileostomia.

Vaikka alun perin lupaava hoito, perkutaaninen putkikolekostomia joutui nopeasti kriitikoiden tarkastelun kohteeksi. Haavainfektio, paksusuolen fisteli ja vatsakalvon sisäinen vuoto olivat yleisesti raportoituja komplikaatioita asennuksen jälkeen . Vuonna 1995 tehdyssä katsauksessa, joka koski paksusuolen mekaanisen ja näennäisen tukkeutumisen hoitoon käytettyjä putkikesostomioita, todettiin, että komplikaatioiden määrä oli suuri. Katsauksessa, johon osallistui 67 potilasta, 45 prosentilla potilaista oli putkikostomian asettamisen jälkeen vähäisiä komplikaatioita, kuten infektio, tukkeutuminen ja ennenaikainen irtoaminen . Uusintaleikkausta ei kuitenkaan tarvittu yhdelläkään näistä potilaista, mikä osoittaa sekä tämän menetelmän onnistumisen että vakavien komplikaatioiden puuttumisen. Vuonna 2015 tehty tutkimus, johon osallistui syöpäpotilaita, joilla oli paksusuolen tukos, tuki entisestään putkikesostomian käyttöä. Paksusuolen perforaatiotapauksia ei raportoitu, ja katetrin poistaminen oli mahdollista 6 potilaalla 9:stä, joilla oli pseudo-obstruktio. Vain yksi tapaus 27:stä johti vakaviin komplikaatioihin, ja ne hoidettiin onnistuneesti kekostomiaputken vaihdolla ja antibiooteilla.

Chudzinski ym. ehdottivat kirurgista resektiota, johon liittyi kolostomia, tai perkutaanista putkikekostomiaa hoidoksi sen jälkeen, kun lääkehoito ei ollut onnistunut paksusuolen pseudoobstruktiota ratkaistaessa. Päätös totaalisesta tai subtotaalisesta kolektomiasta tehdään laajentuman laajuuden perusteella. Tähän invasiivisempaan vaihtoehtoon liittyy lisääntynyt sairastuvuus ja kuolleisuus, erityisesti kun otetaan huomioon peruuttaminen. Vuonna 2005 tehdyn retrospektiivisen kohorttitutkimuksen mukaan kolostomiatukoksen peruuttamiseen ja sulkemiseen liittyy 20 prosentin komplikaatioprosentti ja 3 prosentin kuolleisuus, ja ikä on ainoa merkittävä riskitekijä. Komplikaatioita olivat muun muassa anastomoosivuodot ja infektiot.

Ogilvie-oireyhtymä, vaikka se ymmärretään nykyään paremmin kuin silloin, kun Ogilvie ensimmäisen kerran kuvasi taudin, on edelleen mysteerin ympäröimä. Parasympaattisen ja sympaattisen stimulaation välinen epätasapaino on ongelman perimmäinen syy; erityistä vaikutusmekanismia ei kuitenkaan ole vielä paljastettu. Nykyinen hoito paksusuolen pseudo-obstruktiossa ilman vatsakalvon oireita ja paksusuolen halkaisijan ollessa <12 cm on kaksi kokeilua neostigmiiniä, jota seuraa endoskooppinen dekompressio ja lopulta kolostomia, joka epäonnistuu ja uusiutuu. Kolostomia on kuitenkin täynnä komplikaatioita ja heikentää merkittävästi potilaan elämänlaatua. Perkutaanista putkikokostomiaa pidettiin aikoinaan standardihoitona, jonka onnistumisprosentti oli jopa 95 prosenttia. Stooman hoitoon liittyvät komplikaatiot, infektiot ja putken irtoaminen johtivat sen suosion vähenemiseen. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että nykyiset menetelmät ovat vähentäneet vakavia komplikaatioita ilman, että hoitomuodon onnistuminen olisi heikentynyt. Mielestämme tubuskekostomiaa olisi tarkasteltava uudelleen kolostomian vaihtoehtona paksusuolen pseudo-obstruktioiden ratkaisussa, jotka ovat refraktorisia konservatiivisemmalle lääkehoidolle.

Eettinen lausunto

Potilaan edunvalvoja antoi tietoon perustuvan suostumuksen potilaan osallistumiseen, koska potilaalla on mielenterveydenhäiriö.

Julkistamislausunto

Artikkeleiden kirjoittajilla ei ole mitään julkistettavaa. Kirjoittajat rahoittivat tämän tapaussarjan.

1. Ogilvie H: Large-intestine colic due to sympathetic deprivation. BMJ 1948; 2: 671.
   Ulkoiset lähteet

   • Pubmed/Medline (NLM)
   • Crossref (DOI)

2. Maloney N, Vargas HD: Akuutti suoliston pseudo-obstruktio (Ogilvien oireyhtymä). Clin Colon Rectal Surg 2005; 18: 96-101. Ogilvien oireyhtymä (akuutti paksusuolen pseudo-obstruktio): kirjallisuuskatsaus (lokakuusta 1948 maaliskuuhun 1980) ja raportti neljästä muusta tapauksesta. Dis Colon Rectum 1982; 25: 157.
   Ulkoiset lähteet

   • Pubmed/Medline (NLM)
   • Crossref (DOI)

Sloyer AF, Panella VS, Demas BE, et al: Ogilvie’s syndrome. Onnistunut hoito ilman kolonoskopiaa. Dig Dis Sci 1988; 33: 1391-1396.

Ulkoiset lähteet

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Vanek VW, Al-Salti M: Paksusuolen akuutti pseudo-obstruktio (Ogilvie’s syndrome). Analyysi 400 tapauksesta. Dis Colon Rectum 1986; 29: 203-210.

Ulkoiset lähteet

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Ponec RJ, Saunders MD, Kimmey MB: Neostigmiini akuutin paksusuolen pseudoobstruktioiden hoitoon. N Engl J Med 1999; 341: 137-141.

Ulkoiset lähteet

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Stephenson BM, Morgan AR, Salaman JR, Wheeler MH: Ogilvie’s syndrome: uusi lähestymistapa vanhaan ongelmaan. Dis Colon Rectum 1995; 38: 424-427.

Ulkoiset lähteet

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Turégano-Fuentes F, Muñoz-Jiménez F, Del Valle-Hernández E, et al: Early resolution of Ogilvie’s syndrome with intravenous neostigmine: a simple, effective treatment. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1353-1357.

Ulkoiset lähteet

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Geller A, Petersen BT, Gostout CJ: Endoskooppinen dekompressio akuuttiin paksusuolen pseudo-obstruktioon. Gastrointest Endosc 1996; 44: 144-150.

Ulkoiset lähteet

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Caves P, Crockard H: Pseudo-obstruktio paksusuolessa. BMJ 1970; 2: 583-586.

Ulkoiset lähteet

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Benacci JC, Wolff BG: Cecostomy. Terapeuttiset indikaatiot ja tulokset. Dis Colon Rectum 1995; 38: 530-534.

Ulkoiset lähteet

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Clark DD, Hubay CA: Putki-keokostomia: 161 tapauksen arviointi. Ann Surg 1972; 175: 55-61.

Ulkoiset lähteet

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Tewari SO, Getrajdman GI, Petre EN, et al: Safety and efficacy of percutaneous cecostomy/colostomy for treatment of large bowel obstruction in adults with cancer. J Vasc Interv Radiol 2015; 26: 182-188.

Ulkoiset lähteet

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Chudzinski AP, Thompson EV, Ayscue JM: Akuutti paksusuolen pseudoobstruktio. Clin Colon Rectal Surg 2015; 28: 112-117.

Ulkoiset lähteet

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Pokorny H, Herkner H, Jakesz R, Herbst F: Mortality and complications after stoma closure. Arch Surg 2005; 140: 956-960.

Ulkoiset lähteet

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Tekijän yhteystiedot

Artikkelin / julkaisun tiedot

Open Access -lisenssi / Lääkkeiden annostelu / Vastuuvapauslauseke

Tämä artikkeli on lisensoitu Creative Commons Nimeä-Ei-Kaupallinen 4.0 Kansainvälinen -lisenssillä (CC BY-NC). Käyttö ja jakelu kaupallisiin tarkoituksiin edellyttää kirjallista lupaa. Lääkkeen annostus: Kirjoittajat ja kustantaja ovat pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan, että tässä tekstissä esitetyt lääkevalinnat ja annostukset vastaavat julkaisuhetkellä voimassa olevia suosituksia ja käytäntöjä. Jatkuvan tutkimuksen, viranomaismääräysten muutosten sekä lääkehoitoon ja lääkevaikutuksiin liittyvän jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausseloste, jotta hän voi tarkistaa mahdolliset muutokset käyttöaiheissa ja annostelussa sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun suositeltu lääke on uusi ja/tai harvoin käytetty lääke. Vastuuvapauslauseke: Tämän julkaisun sisältämät lausunnot, mielipiteet ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja tekijöiden eivätkä kustantajien ja päätoimittajan (päätoimittajien) omia. Mainosten ja/tai tuoteviittausten esiintyminen julkaisussa ei ole takuu, suositus tai hyväksyntä mainostetuille tuotteille tai palveluille tai niiden tehokkuudelle, laadulle tai turvallisuudelle. Julkaisija ja päätoimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilö- tai omaisuusvahingoista, jotka johtuvat sisällössä tai mainoksissa viitatuista ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista.