Como optometrista que también ha trabajado en urgencias oculares en el hospital, suelo utilizar tropicamida al 1 por ciento y fenilefrina al 2.La tropicamida es un anticolinérgico (como la atropina) y bloquea los receptores colinérgicos del músculo del esfínter pupilar del iris. Este músculo es más fuerte que el otro músculo del iris (el músculo dilatador de la pupila), por lo que la tropicamida al 1 por ciento suele proporcionar una buena dilatación de la pupila para la oftalmoscopia indirecta.
La fenilefrina es un simpaticomimético como la adrenalina y actúa sobre los receptores a de la pupila dilatadora para provocar la dilatación de la pupila.
Como ya se ha dicho, el músculo esfínter de la pupila es mucho más fuerte que el músculo dilatador de la pupila, por lo que la fenilefrina no puede utilizarse por sí sola; no daría una dilatación de la pupila suficientemente buena. Si se continúa con la tropicamida y la fenilefrina, se suele conseguir una dilatación de la pupila ligeramente mejor que con la tropicamida sola. La pupila volverá a su estado normal sin dilatar tras el uso de la combinación de fármacos mencionada en un plazo de 6 a 8 horas.
Por lo tanto, la Sra. Titcomb tiene bastante razón al afirmar que la tropicamida se elige para la oftalmoscopia de rutina porque tiene un inicio rápido y una breve duración de acción.
Desgraciadamente, la combinación de tropicamida y fenilefrina puede no dilatar adecuadamente un ojo con un iris muy oscuro debido al bloqueo mecánico de las moléculas del fármaco por parte de las células pigmentarias y/o de las células pigmentarias que unen las moléculas del fármaco, como afirma la Sra. Titcomb. Si este es el caso, tiendo a utilizar ciclopentolato al 1% para intentar conseguir una mejor dilatación de la pupila. Esto se debe a que parece ser más potente que la tropicamida. Si uno tiene un paciente muy difícil, por ejemplo, alguien con dificultades de aprendizaje, entonces se podría dar al familiar o al cuidador gotas oculares de atropina para instilar durante tres días antes de la cita. Como comentan la Sra. Titcomb y el Dr. Wilson, la atropina tiene una afinidad muy alta por la melanina de los gránulos de pigmento del iris y, por lo tanto, se libera lentamente, proporcionando una dilatación pupilar muy prolongada.
Los anticolinérgicos también tienen un efecto ciclopléjico: bloquean los receptores colinérgicos del músculo ciliar, paralizando así este músculo. Esto es especialmente importante en los niños pequeños, sobre todo en los que tienen estrabismo (ojo vago). La cicloplejía revela el error de refracción completo y así el niño puede recibir la potencia correcta de las gafas.
Si me permite corregir a la Sra. Titcomb en su carta (PJ, 22 de enero de 2000, p133), afirmó que los optometristas seleccionan la atropina para la refracción ciclopléjica. No creo que haya un solo óptico en el país que almacene atropina. El ciclopléjico de primera elección de la mayoría de los optometristas es el ciclopentolato al 1% en gotas para los ojos. De hecho, el ciclopléjico de primera elección en la mayoría de los departamentos oftalmológicos de los hospitales es también el ciclopentolato al 1%. He comprobado que el ciclopentolato al 1 por ciento es suficiente en casi todos los casos para dar una cicloplejia adecuada.
Si el ciclopentolato no da una cicloplejia adecuada, entonces se utiliza la pomada oftálmica de atropina al 1 por ciento durante los tres días anteriores a que el niño vaya al departamento ocular del hospital. Desgraciadamente, la primera vez que se aplica cualquiera de los ciclopléjicos en los ojos, provoca una sensación de escozor de hasta un minuto, lo que no es ideal para los niños pequeños. La atropina pica menos que el ciclopentolato.
Espero que esto sirva para informar a los farmacéuticos sobre el uso de estos medicamentos.
Marvyn Elton
Londres