Discusión
Los aneurismas venosos son relativamente raros. Una búsqueda electrónica sin restricciones en la base de datos Medline hasta febrero de 2007 mostró que se había descrito un caso de pseudoaneurisma de la vena antecubital en la literatura.
Un aneurisma venoso se define como una dilatación de un segmento localizado de la vena. Lamentablemente, no existen criterios de tamaño universalmente acordados para definir una dilatación venosa como un aneurisma. El aneurisma puede ser congénito o adquirido, aunque la etiología exacta sigue sin estar clara. Se ha sugerido que la dilatación aneurismática es una respuesta al aumento de la presión hemodinámica en un lugar de debilidad mural . Sin embargo, los aneurismas en el cuello, donde la presión es baja, no pueden explicarse con esta teoría. Es posible que estén implicados tanto factores congénitos como adquiridos. Lev y Saphir observaron ciertos cambios en la estructura bruta y microscópica de la vena poplítea con la edad . Describieron estos cambios como endoflebohipertrofia (hipertrofia de la íntima) y endoflebosclerosis (pérdida de músculo liso y tejido elástico con sustitución por tejido conectivo). Estos cambios se observaron en los puntos de tensión adyacentes a las arterias y en los puntos de entrada de los afluentes. Schatz y Fine observaron hallazgos similares en los aneurismas venosos. Consideraron que la endoflebohipertrofia y la endoflebosclerosis son factores importantes en el desarrollo de los aneurismas venosos, de forma similar a lo que ocurre con la arteriosclerosis en la formación de los aneurismas arteriales.
Los lugares de aneurisma pueden agruparse como (i) torácicos centrales (por ejemplo, vena cava superior); (ii) viscerales (por ejemplo, portal, mesentérica superior, esplénica, renal); y (iii) cervical (por ejemplo, yugular, facial, subclavia) y (iv) periférica (por ejemplo, cefálica, ilíaca, femoral, safena, poplítea) .
Un aneurisma venoso puede presentarse como una masa subcutánea blanda y comprimible que se descomprime con la elevación y se agranda con la dependencia y la maniobra de Valsalva . Puede detectarse como un hallazgo incidental en un estudio de imagen o diagnosticarse durante la investigación de un evento tromboembólico venoso. En la extremidad superior es más probable que se presente como una inflamación de los tejidos blandos que puede o no dar lugar a síntomas de compresión.
La histología comunicada ha variado desde la presencia de una capa muscular anómala hasta una disminución de las fibras musculares y de elastina . No siempre es posible saber con certeza si un aneurisma venoso es realmente un fenómeno primario o es el resultado de un traumatismo menor anterior pero olvidado hace tiempo. La variación en el diagnóstico patológico puede ser representativa de una diferencia en la etiología.
Las complicaciones de los aneurismas venosos incluyen embolia, trombosis y rotura . Los aneurismas venosos del sistema portal pueden asociarse con hipertensión portal y hemorragia gastrointestinal.
La exploración dúplex, la tomografía computarizada, la resonancia magnética (RM) y la venografía son modalidades de diagnóstico importantes. La angiografía con albúmina sérica humana de 99mTc isotópica también se ha utilizado en determinadas circunstancias . Krinsky et al. describen el «signo del gadolinio en capas» en la RMN. La exploración dúplex sigue siendo la primera investigación de elección para la mayoría de los aneurismas venosos de las extremidades superiores.
El tratamiento de los aneurismas venosos depende del lugar y de la sintomatología asociada. Se considera que muchos aneurismas superficiales, pequeños y fusiformes, sin trombos, conllevan un bajo riesgo de complicaciones y, por tanto, pueden permanecer bajo estrecha vigilancia con exploración dúplex. Los aneurismas poplíteos y saculares sintomáticos, que aumentan de tamaño, o los aneurismas fusiformes de gran tamaño deben ser operados. No existe un criterio de tamaño acordado que defina un aneurisma como «pequeño» o «grande». Sin embargo, Sessa et al. han establecido 20 mm como límite de corte para la reparación de los aneurismas venosos poplíteos.
Las opciones quirúrgicas para reparar los aneurismas venosos incluyen: (i) escisión; (ii) aneurismorrafia; (iii) resección con anastomosis de extremo a extremo y (iv) resección con injerto de interposición . En ausencia de un ensayo de control aleatorio, es difícil evaluar la eficacia de un procedimiento sobre otro. La rareza de la enfermedad casi impediría la realización de un ensayo de este tipo. Existe una alta incidencia de trombosis venosa postoperatoria, especialmente en la resección del aneurisma venoso poplíteo. Se debe considerar la anticoagulación para prevenir la trombosis venosa postoperatoria en casos seleccionados. En el caso descrito, el paciente había sido sometido a la extirpación del aneurisma y, por tanto, no merecía ninguna anticoagulación. El pseudoaneurisma venoso había sido tratado con éxito mediante intervención radiológica (por ejemplo, embolización con espiral) . En nuestro caso se realizó una extirpación quirúrgica porque experimentaba dolor en el brazo. El dolor se resolvió completamente después de la cirugía.
Se realizó una búsqueda sin restricciones en la base de datos Medline (desde 1950 hasta febrero de 2007) utilizando las palabras clave «peripheral», «venous» y «aneurysm». Se citaron un total de 172 artículos. Sin embargo, sólo un artículo informó de un caso de pseudoaneurisma venoso después de la venupuntura, en el que el paciente recibía anticoagulación a largo plazo. Mientras que los pseudoaneurismas arteriales son más frecuentes en pacientes anticoagulados, no se ha documentado ninguna relación entre la formación de aneurismas venosos y el estado del perfil de coagulación. Teniendo en cuenta estos antecedentes, el presente caso, hasta donde sabemos, es el primer informe de una verdadera formación de aneurisma venoso después de la canulación intravenosa. Esto hace que el informe de nuestro caso sea único.
Por lo general, se obtiene el consentimiento verbal al establecer una cánula periférica. Según el Consejo Médico General, los pacientes deben recibir información suficiente… para que puedan ejercer su derecho a tomar decisiones informadas sobre su atención. Esto plantea la cuestión de si el aneurisma venoso, una complicación rara pero potencialmente grave, debe mencionarse al obtener el consentimiento para la canulación intravenosa. Aquí radica la importancia de publicar este tipo de complicaciones poco frecuentes, ya que un mayor número de informes sobre casos similares puede ayudar a dar una respuesta.