Discussão
Aneurismas venosos são relativamente raros. Uma pesquisa eletrônica sem restrições da base de dados Medline até fevereiro de 2007 mostrou que um caso de pseudoaneurisma da veia antecubital tinha sido descrito na literatura .
Um aneurisma venoso é definido como uma dilatação de um segmento localizado da veia. Infelizmente não há critérios de tamanho universalmente acordados para definir uma dilatação venosa como um aneurisma. O aneurisma pode ser congénito ou adquirido, embora a etiologia exacta permaneça pouco clara. Tem sido sugerido que a dilatação aneurismática é uma resposta ao aumento da pressão hemodinâmica em um local de fraqueza mural. Contudo, os aneurismas no pescoço, onde a pressão é baixa, não podem ser explicados por tal teoria . É possível que estejam envolvidos tanto factores congénitos como factores adquiridos. Lev e Saphir notaram certas alterações na estrutura bruta e microscópica da veia poplítea com a idade . Eles descreveram essas alterações como endofiltrofia (hipertrofia intimal) e endofilosclerose (perda de músculo liso e tecido elástico com substituição por tecido conjuntivo). Estas alterações foram observadas em pontos de stress adjacentes a artérias e pontos de entrada de tributários. Schatz e Fine observaram achados semelhantes em aneurismas venosos. Eles consideraram a endofiltrofia e a endofilosclerose como fatores importantes no desenvolvimento de aneurismas venosos de forma semelhante à arteriosclerose na formação de aneurismas arteriais.
Os locais de aneurisma podem ser agrupados como (i) torácico central (por exemplo, veia cava superior); (ii) visceral (por exemplo, portal, mesentérica superior, esplênica, renal); e (iii) cervical (por exemplo, jugular, facial, subclávia) e (iv) periférica (por exemplo cefálico, ilíaco, femoral, safena, poplíteo) .
Um aneurisma venoso pode se apresentar como uma massa subcutânea macia, compressiva, que se descomprime com a elevação e se amplia com a dependência e a manobra de Valsalva . Pode ser detectado como um achado incidental em um estudo de imagem ou diagnosticado durante investigações de um evento tromboembólico venoso. No membro superior é mais provável que se apresente como um inchaço dos tecidos moles que pode ou não resultar em sintomas compressivos .
Histologia relatada tem variado desde a presença de uma camada muscular anômala até uma diminuição das fibras musculares e elastinas. Nem sempre é possível ter certeza se um aneurisma venoso é realmente um fenômeno primário ou resulta de um trauma menor anterior, mas há muito esquecido. A variação no diagnóstico patológico pode ser representativa de uma diferença na etiologia.
As complicações dos aneurismas venosos incluem embolia, trombose e ruptura . Os aneurismas venosos do sistema portal podem estar associados à hipertensão portal e sangramento gastrointestinal .
Duplex scanning, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética (RM) e venografia são modalidades de diagnóstico importantes . A angiografia isotópica de albumina sérica humana 99mTc também tem sido utilizada em determinadas circunstâncias . Krinsky et al. descrevem o “sinal de gadolínio em camadas” na ressonância magnética . O exame duplex continua sendo a primeira investigação de escolha para a maioria dos aneurismas venosos de membros superiores.
O tratamento dos aneurismas venosos depende do local e da sintomatologia associada. Muitos aneurismas pequenos fusiformes, superficiais e sem sintomas, sem trombo, são considerados como portadores de baixo risco de complicações e, portanto, podem permanecer sob vigilância apertada com varredura duplex. Aneurismas sintomáticos, em aumento, poplíteos e saculares de qualquer tamanho ou com grandes aneurismas fusiformes devem ser submetidos a cirurgia. Não há nenhum critério de tamanho acordado que defina um aneurisma ‘pequeno’ ou ‘grande’. Entretanto, Sessa et al. afirmaram 20 mm como limite de corte para reparo de aneurismas venosos poplíteos .
Opções cirúrgicas para reparo de aneurismas venosos incluem: (i) excisão; (ii) aneurismorrafia; (iii) ressecção com anastomose término-terminal e (iv) ressecção com enxerto de interposição . Na ausência de um ensaio de controlo aleatório é difícil avaliar a eficácia de um procedimento sobre outro. A raridade da condição quase impediria tal estudo. Há uma alta incidência de trombose venosa pós-operatória, particularmente na ressecção de aneurisma venoso poplíteo. A anticoagulação deve ser considerada para prevenir trombose venosa pós-operatória em casos selecionados. No caso descrito, o paciente tinha sido submetido à excisão do aneurisma e, portanto, não merecia qualquer anticoagulação. O pseudoaneurisma venoso tinha sido tratado com sucesso por intervenção radiológica (por exemplo, embolização da bobina) . A excisão cirúrgica foi realizada no nosso caso porque ela sentiu dor no braço. A dor foi resolvida completamente após a cirurgia.
Foi realizada uma pesquisa irrestrita na base de dados Medline (de 1950 a fevereiro de 2007) usando as palavras-chave ‘periférico’, ‘venoso’ e ‘aneurisma’. Um total de 172 artigos foram citados. No entanto, apenas um artigo relatou um caso de pseudoaneurisma venoso após a venupuntura, onde o paciente estava em anticoagulação de longo prazo. Enquanto pseudoaneurismas arteriais são mais comumente encontrados em pacientes anticoagulados, não há relação documentada entre a formação do aneurisma venoso e o perfil do estado de coagulação . Dado este histórico, o presente caso, ao nosso conhecimento, é o primeiro relato de uma verdadeira formação de aneurisma venoso após a canulação intravenosa. Isto torna nosso relato de caso único.
Usualmente, o consentimento verbal é obtido enquanto se estabelece uma cânula periférica. De acordo com o Conselho Médico Geral, os pacientes devem receber informação suficiente…para que possam exercer seu direito de tomar decisões informadas sobre seus cuidados. Isto levanta a questão se o aneurisma venoso, uma complicação rara mas potencialmente grave, deve ser mencionada enquanto se obtém o consentimento para a canulação intravenosa. Aqui se estabelece a importância de publicar tais complicações raras, já que mais relatos de casos similares podem ajudar a fornecer uma resposta.