El livacurio es un potente fármaco bloqueante neuromuscular no despolarizante de benzilisoquinolina. Una dosis intravenosa recomendada de 0,15 a 0,2 mg/kg proporciona condiciones de intubación traqueal en un plazo de 2 a 2,5 minutos, con una duración de acción prevista de 15 a 25 minutos, lo que lo convierte en un fármaco ideal para procedimientos cortos que requieren intubación traqueal . İt es un pariente estructural del atracurio, pero no sufre la eliminación de Hofmann y es rápidamente hidrolizado por la PChE. Su duración de acción se ve afectada por la actividad de esta enzima.
La PChE es una enzima glicoproteica tetramérica producida por el hígado que hidroliza los ésteres de colina, como los que se encuentran en la succinilcolina, el mivacurio, la procaína, la cloroprocaína, la tetracaína, la cocaína y la heroína . En pacientes con un genotipo normal para la PChE, la duración de la acción del mivacurio está inversamente relacionada con la actividad de la PChE y la duración de la acción se prolonga ligeramente si la actividad es baja . La actividad reducida de la PChE puede producirse como resultado de causas hereditarias relacionadas con mutaciones en una única localización autosómica en el brazo largo del cromosoma 3.
Cuando hay una deficiencia de esta enzima debido a la presencia de uno o más alelos atípicos, el mivacurio no se metaboliza adecuadamente y, por tanto, la parálisis muscular puede durar varias horas. Existen dos formas de deficiencia hereditaria de pseudocolinesterasa atípica. La forma atípica heterocigótica afecta a entre 1 de cada 25 y 1 de cada 480 personas (dependiendo de la gravedad de la enfermedad). Los pacientes heterocigotos para una enzima anormal pueden mostrar hasta un 50% de prolongación del bloqueo . La forma atípica homocigótica afecta aproximadamente a 1 de cada 3200 a 5000 individuos . En los pacientes homocigotos para una enzima anormal, la duración puede ser significativamente prolongada, e incluso una pequeña dosis (por ejemplo, 0,03 mg/kg) puede dar lugar a una parálisis completa de hasta 128 minutos. El paciente 4 no había sido operado anteriormente, tampoco tenía antecedentes médicos familiares negativos y no aceptó nuestra oferta de anestesia espinal. El tiempo de bloqueo se prolongó entre 30 y 35 minutos, lo que no requirió una unidad de cuidados postoperatorios. El nivel de enzimas resultó ser ligeramente bajo (961 UI/L). Y el caso se consideró como enzima atípica heterocigota defectuosa.
La actividad de la ChE puede verse afectada por diferentes estados de enfermedad y/o por la administración de fármacos. Pueden producirse reducciones fisiológicas con edades extremas y durante el embarazo . El bajo valor de la enzima (1017 UI/L) de la paciente 1 que se midió durante su operación de cesárea se encontró dentro de los rangos normales en la evaluación de laboratorio realizada durante el control después de dos meses (3124 UI/L), lo que nos dio la razón al pensar que la deficiencia de PChE se debía al embarazo.
Otras causas adquiridas de disminución de la actividad son las enfermedades renales y hepáticas, las neoplasias, las quemaduras, el debilitamiento crónico/la desnutrición, el infarto de miocardio/la insuficiencia cardíaca, las enfermedades del colágeno, el mixedema y la intoxicación por organofosforados . El paciente 3 fue sometido previamente a tres operaciones bajo anestesia general utilizando succinilcolina. La función renal era normal en este paciente. Las pruebas de función hepática expusieron un nivel reducido de albúmina (2,1 g/dL = 21 g/L), consistente con el diagnóstico de malnutrición que era evidente por el aspecto caquéctico general del paciente (pesando sólo 43 kg), y los antecedentes de ingesta calórica reducida y pérdida de peso reciente. Sin embargo, la presencia de una apnea prolongada y la baja actividad enzimática (598 UI/L) en esta operación, a pesar de que el caso no había tenido ningún problema durante las operaciones anteriores, nos llevó a pensar que se trataba de una deficiencia de PChE asociada a la malnutrición. En realidad, se han investigado los niveles de colinesterasa plasmática en sujetos humanos con desnutrición proteico-energética. La deficiencia de PChE secundaria a la malnutrición también se ha reportado en pacientes con enfermedad de Crohn activa , y anorexia nerviosa .
Además, entre los fármacos que inhiben la actividad de la enzima se encuentran los inhibidores de la acetilcolinesterasa (neostigmina, piridostigmina, fisostigmina y edrofonio), las anticolinesterasas (especialmente el ecotrofato), los agentes citotóxicos (como la ciclofosfamida), los esteroides, los anestésicos locales de tipo éster, el hexafluorenio, el pancuronio y los anticonceptivos orales .
La sertralina es un inhibidor de la recaptación de serotonina (ISRS) que está indicado para el tratamiento de la depresión. Con dosis terapéuticas, los efectos secundarios son mínimos. La sertralina tiene un amplio índice terapéutico y parece ser más segura que los antidepresivos tricíclicos en sobredosis . Por otra parte, los antidepresivos clínicos habituales (fluoxetina, sertralina y amitriptilina) son inhibidores de las colinesterasas de la membrana sérica y eritrocitaria humana. El orden de potencia inhibidora fue sertralina> amitriptilina>>fluoxetina . Nuestro paciente 2 había estado utilizando sertralina (100 mg/día) durante 3 años debido a la depresión. Anteriormente fue sometido a tres operaciones bajo anestesia general utilizando succinilcolina. Sin embargo, la presencia de una apnea prolongada y la baja actividad enzimática (788 UI/L) en esta operación, a pesar de que el caso no había tenido ningún problema durante las operaciones anteriores, nos llevó a pensar que se trataba de una deficiencia de PChE adquirida asociada a la sertralina. Además, se observó que el valor de la PChE (2762 UI/L) que se volvió a analizar (3 meses después de la operación) se normalizó después de que la paciente dejara de consumir sertralina bajo control del psiquiatra. En nuestra revisión bibliográfica no hemos descubierto ningún caso que implique una interacción entre la sertralina y la pseudocolinesterasa. Creemos que ésta es la primera presentación de un caso en ese sentido.
Probablemente no se debería utilizar el livacurio en ningún paciente que dé una historia de bloqueo prolongado después de succinilcolina. Cualquier paciente que experimente un bloqueo prolongado tras el mivacurio debe ser aconsejado sobre la necesidad de comprobar su estado de colinesterasa plasmática y el de sus familiares directos. Se detectó a partir de las muestras de sangre recibidas de los familiares de primer grado del paciente 4 que las actividades de la PChE de ellos también eran inferiores a 900 UI/L, y sin embargo que incidentalmente ninguno de ellos tenía antecedentes de operaciones.
El clínico debe ser consciente de que si ha administrado neostigmina a un paciente con bloqueo prolongado inducido por mivacurio, entonces la actividad de la colinesterasa plasmática del paciente estará inhibida. Por lo tanto, no debe extraerse sangre para la actividad de la colinesterasa hasta que el efecto de la neostigmina se haya disipado. En cuanto a cuatro de nuestros casos, en el momento en que surgió la sospecha de un defecto de la PChE junto con los hallazgos del SNP, enviamos muestras de sangre al laboratorio para obtener los valores de la enzima. Apoyamos los casos de degradación de mivacurio con actividades enzimáticas presentes únicamente con sedación, ventilación mecánica y monitorización del SNP y sin aplicación de neostigmina.