Ein alternativer Ansatz für das terminale Management des Ogilvie-Syndroms

Abstract

Das Ogilvie-Syndrom ist definiert als kolonale Pseudoobstruktion aufgrund nicht mechanischer Ursachen. Die Sterblichkeitsrate liegt bei fast 50 %, wenn es zu einer Perforation des aufgeblähten, pseudo-obstruierten Kolons kommt. Während sich die konservative medikamentöse Therapie in der Mehrzahl der Fälle als vorteilhaft erwiesen hat, kommt es bei >3 % der Patienten zu einer erheblichen Dehnung oder Perforation des Dickdarms, die eine chirurgische Resektion rechtfertigt. Es wird der Fall eines 48-jährigen Mannes vorgestellt, der 12 Tage nach einer Kniegelenkersatzoperation unter zunehmenden abdominalen Beschwerden und Distensionen litt. In der Folge wurde bei ihm eine Pseudoobstruktion des Dickdarms diagnostiziert und eine subtotale Kolektomie mit Kolostomie durchgeführt. Wir schlagen vor, dass ein konservativerer Ansatz zur Behandlung der Kolonpseudoobstruktion die Notwendigkeit einer Kolostomie verhindern und die Lebensqualität erheblich verbessern kann.

© 2017 The Author(s). Veröffentlicht von S. Karger AG, Basel

Einführung

Das Ogilvie-Syndrom wurde erstmals 1948 von Sir Heneage Ogilvie beschrieben. In seinem ursprünglichen Fallbericht wurden 2 Patienten mit Kolonobstruktion ohne diagnostizierte Kolonpathologie vorgestellt. Bei einer explorativen Laparotomie wurden bei diesen Patienten Karzinombereiche festgestellt, die nicht mit dem Dickdarm in Verbindung standen. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass das Karzinom für die Störung des Gleichgewichts zwischen dem parasympathischen und dem sympathischen Nervensystem verantwortlich war, was zu einer Pseudoblockade des Kolons führte. Maloney und Vargas zeigten Erfolge nach der Behandlung mit Neostigmin und lieferten damit einen weiteren Beweis für die Pseudoobstruktion. Das Ogilvie-Syndrom wurde auf andere Ursachen der Pseudoobstruktion ausgedehnt, wie sie bei postoperativen Patienten oder bei Patienten mit Stoffwechselanomalien vorkommen.

Fallbericht

Wir stellen den Fall eines 48-jährigen Mannes mit einer Vorgeschichte von Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Hypercholesterinämie und geistiger Behinderung vor, der 12 Tage nach einer Totalendoprothese des rechten Knies mit abdominaler Distension aus einem Pflegeheim in die Notaufnahme kam. Er beschrieb eine fortschreitende Blähung ohne Schmerzen, die seit der Operation immer weiter fortgeschritten war. Er berichtete, dass er in dieser Zeit täglich Stuhlgang hatte. Der Patient verneinte Übelkeit, Erbrechen, Fieber oder Schüttelfrost.

Die Untersuchung des Systems war unauffällig. Die klinische Untersuchung ergab Vitalzeichen, die innerhalb der normalen Grenzen lagen. Die körperliche Untersuchung ergab eine grobe Dehnung des Abdomens, das ansonsten weich und unempfindlich war, ohne Rebound, Guarding oder Rigidität. Es waren normale Darmgeräusche vorhanden. Bei der digitalen Untersuchung wurde weicher, brauner Stuhl im Rektalgewölbe festgestellt, und es wurden keine Massen oder signifikanten Empfindlichkeiten wahrgenommen. Der Rest der körperlichen Untersuchung war im Wesentlichen unauffällig. Auch die Laborergebnisse waren unauffällig (Tabelle 1). Die Röntgenaufnahme (Abb. 1) und die Computertomographie (Abb. 2) des Abdomens zeigten eine massive Kolon-Dilatation vom Zökum bis zum Rektum ohne erkennbare Massen oder Verengungen.

Der Patient wurde zunächst 2 Tage lang mit Einlaufversuchen im Pflegeheim behandelt, ohne dass eine Besserung eintrat. Der Patient wurde so lange nüchtern gehalten, bis beschlossen wurde, den Patienten in die Notaufnahme zu bringen. In der Notaufnahme wurde ein CT des Abdomens durchgeführt, das einen stark aufgeblähten Dickdarm mit Flüssigkeit und Gas zeigte, das sich bis ins Rektum ausbreitete. Am nächsten Tag wurde der Patient einer flexiblen Sigmoidoskopie unterzogen. Die Distension des Patienten verbesserte sich deutlich, wenn auch nur für eine begrenzte Zeit. Schließlich kehrte die Blähung mit voller Wucht zurück, was zur Diagnose des Ogilvie-Syndroms führte. Noch am selben Tag wurden Maßnahmen zur Kaliumanreicherung ergriffen. Sechs Tage später wurde ein Versuch mit 2 mg Neostigmin unternommen. Nach der Neostigmin-Infusion hatte er 2 Mal Stuhlgang; die Kolon-Distention klang jedoch nicht ab. Am nächsten Tag wurde ein zweiter Versuch mit Neostigmin unternommen, der jedoch zu ähnlichen Ergebnissen führte, so dass bei Versagen der konservativen Behandlung die Entscheidung für eine chirurgische Dekompression und subtotale Kolektomie mit Kolostomie getroffen wurde. Bei der intraoperativen Untersuchung am nächsten Tag wurde festgestellt, dass das Zökum einen Durchmesser von 8 cm und das Rektum einen Durchmesser von 15 cm hatte. Die Gesamtlänge des resezierten Kolons betrug 160 cm. Der postoperative Verlauf im Krankenhaus war unauffällig. Am 3. postoperativen Tag wurde er erfolgreich auf Diät gesetzt, und am 4. postoperativen Tag kehrte die Darmfunktion zurück. Bei den folgenden Arztbesuchen traten keine weiteren Komplikationen auf.

Diskussion

Die konservative Behandlung hat sich bei der Behandlung des Ogilvie-Syndroms als wirksam erwiesen. Eine Studie von Vanek und Al-Salti zeigte eine drastische Verringerung der Sterblichkeit, wenn die Kolondekompression in einem frühen Stadium der Behandlung durchgeführt wurde, insbesondere bei einem Zökaldurchmesser von >12 cm. Mit zunehmendem Verständnis des zugrunde liegenden Mechanismus erwies sich Neostigmin als wirksame Behandlung der akuten Pseudoobstruktion des Dickdarms, die nicht auf eine konservative Behandlung anspricht. In 2 unkontrollierten Studien war intravenöses Neostigmin bei 80 % der Patienten wirksam. Aufgrund der Risiken, die mit einer Überdehnung des Dickdarms und einer Perforation verbunden sind, wird eine invasivere Behandlung angestrebt, wenn die Behandlung mit Neostigmin nach zwei Versuchen fehlschlägt oder wenn Neostigmin kontraindiziert ist.

Bei einer Überprüfung von 50 Fällen, die mit einer koloskopischen Dekompression behandelt wurden, wurde festgestellt, dass diese zu 88 % erfolgreich war. Die Platzierung eines vorübergehenden Dekompressionsschlauchs, der durch das Endoskop geführt wurde, erhöhte die Wirksamkeit. In Fällen, die nicht auf die Therapie ansprechen, ist die Schlauchcecostomie der bevorzugte Eingriff. Sie hat den Vorteil, dass sie eine Dekompression des Dickdarms ermöglicht und bei schwer kranken Patienten außerhalb des Operationssaals durchgeführt werden kann. Außerdem hat sich diese Methode in den meisten gemeldeten Fällen als wirksam erwiesen. Die aggressivste Behandlung, einschließlich der endgültigen Behandlung bei unserem Patienten, ist die subtotale oder totale Kolektomie mit Ileostomie.

Während die perkutane Schlauchzökostomie anfangs eine vielversprechende Behandlung war, geriet sie schnell in die Kritik. Wundinfektionen, Zäkumfisteln und intraperitoneale Leckagen waren häufig auftretende Komplikationen nach der Platzierung. Eine 1995 durchgeführte Untersuchung von Schlauchzökostomien zur Behandlung von mechanischen und Pseudoobstruktionen des Dickdarms ergab hohe Komplikationsraten. Bei einer Untersuchung von 67 Patienten traten bei 45 % kleinere Komplikationen nach der Anlage einer Schlauchcecostomie auf, darunter Infektionen, Verschlüsse und vorzeitige Dislokation. Allerdings war bei keinem dieser Patienten eine erneute Operation erforderlich, was sowohl den Erfolg dieser Methode als auch das Fehlen schwerer Komplikationen belegt. Eine Studie aus dem Jahr 2015, an der Krebspatienten mit Dickdarmverschluss teilnahmen, untermauerte den Einsatz der Schlauchcecostomie. Es wurden keine Fälle von Kolonperforation gemeldet, und bei 6 von 9 Patienten mit Pseudoobstruktion konnte der Katheter entfernt werden. Nur in einem von 27 Fällen kam es zu schwerwiegenden Komplikationen, die mit dem Austausch des Zökostomieschlauches und Antibiotika erfolgreich behandelt werden konnten.

Chudzinski et al. schlugen eine chirurgische Resektion mit Kolostomie oder eine perkutane Schlauchzökostomie als Behandlung vor, wenn die medikamentöse Behandlung bei der Auflösung der Kolonpseudoobstruktion versagt hatte. Die Entscheidung, ob eine totale oder subtotale Kolektomie durchgeführt wird, hängt vom Ausmaß der Dilatation ab. Diese invasivere Option ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden, vor allem wenn man die Umkehrung in Betracht zieht. Laut einer retrospektiven Kohortenstudie aus dem Jahr 2005 ist die Umkehrung und der Verschluss des Kolostomiestomas mit einer Komplikationsrate von 20 % und einer Sterblichkeit von 3 % verbunden, wobei das Alter der einzige signifikante Risikofaktor ist. Zu den Komplikationen gehörten Anastomosenlecks und Infektionen.

Das Ogilvie-Syndrom ist zwar heute besser bekannt als zu der Zeit, als Ogilvie die Krankheit zum ersten Mal beschrieb, aber es ist immer noch ein Rätsel. Ein Ungleichgewicht zwischen parasympathischer und sympathischer Stimulation ist die Ursache des Problems; der spezifische Wirkmechanismus muss jedoch noch aufgeklärt werden. Die derzeitige Behandlung der Pseudoobstruktion des Dickdarms ohne peritoneale Anzeichen und mit einem Dickdarmdurchmesser von <12 cm besteht aus zwei Versuchen mit Neostigmin, gefolgt von einer endoskopischen Dekompression und schließlich einer Kolostomie, die jedoch fehlschlägt und wieder auftritt. Die Kolostomie ist jedoch mit Komplikationen behaftet und schränkt die Lebensqualität des Patienten erheblich ein. Die perkutane Schlauchcecostomie galt früher als Standardbehandlung mit Erfolgsraten von bis zu 95 %. Komplikationen im Zusammenhang mit der Stomaversorgung, Infektionen und die Verlegung der Sonde führten dazu, dass die Methode an Popularität verlor. Jüngste Studien deuten darauf hin, dass die heutigen Methoden zu einer Verringerung der schwerwiegenden Komplikationen geführt haben, ohne den Erfolg der Behandlungsmethode zu beeinträchtigen. Wir sind der Meinung, dass die Tubuszökostomie als Alternative zur Kolostomie bei Pseudoobstruktion des Dickdarms, die auf eine konservativere medizinische Behandlung nicht anspricht, wieder in Betracht gezogen werden sollte.

Ethikerklärung

Der Vormund des Patienten hat seine Einwilligung zur Teilnahme gegeben, da der Patient eine psychische Störung hat.

Bekanntgabeerklärung

Die Autoren haben nichts bekannt zu geben. Diese Fallserie wurde von den Autoren finanziert.

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