Ultralydsstyret nerveblokering af plexus cervikal

Thomas F. Bendtsen, Sherif Abbas og Vincent Chan

FACTS

• Indikationer: Carotis endarterektomi, overfladisk nakkekirurgi (Figur 1)
• Transducerposition: Transversalt over midtpunktet af sternocleidomastoideusmusklen (bageste grænse)
• Mål:
• Mål: Lokalbedøvelse spredt omkring den overfladiske cervikale plexus eller dybt til sternocleidomastoideus
• Lokalbedøvelse: 5-15 mL

GENERALE OVERVEJELSER

Målet med den ultralydsvejledte teknik til overfladisk cervikal plexusnerveblokade er at deponere lokalanæstetikum i nærheden af de sensoriske grene af nerverødderne C2, C3 og C4 (figur 2 og 3). Fordelene i forhold til den landmærke-baserede teknik omfatter muligheden for at visualisere spredningen af lokalbedøvelsesmiddel i det korrekte plan, hvilket derfor øger succesraten, og for at undgå et for dybt indstik af nålen og utilsigtet punktering af nabostrukturer.

Både US-guidede overfladiske og dybe cervikale plexusnerveblokader er velbeskrevne. Den dybe cervikale plexusnerveblokade er en avanceret nerveblokade med risiko for potentielt alvorlige komplikationer, som f.eks. intratekal injektion eller injektion i den vertebrale arterie. Af denne grund vil vi primært fokusere på den overfladiske cervikale plexus plexus nerveblokeringsteknik. Den er enklere og mere sikker, og til de fleste indikationer er den lige så velegnet som den dybe cervikale plexusnerveblokade. Det er nødvendigt at have en forståelse af nakkens fasciale planer og placeringen af hver af disse nerveblokeringer (figur 2). Ved den overfladiske cervikale plexus plexus nerveblokade injiceres lokalanæstetikum overfladisk i den dybe cervikale fascia. Ved den overfladiske (intermediære) cervikale plexusnerveblokade foretages injektionen mellem det investerende lag af den dybe cervikale fascia og den prævertebrale fascia, hvorimod lokalanæstetikum ved den dybe cervikale plexusnerveblokade deponeres dybt i den prævertebrale fascia.

ULTRASUND ANATOMI

Musklen sternocleidomastoideus (SCM) danner et “tag” over nerverne i den overfladiske cervikale plexus (C2-4) (se figur 2). Rødderne forenes til de fire terminale grene (den lille occipitale, den store auriculære, den tværcervikale og den supraklavikulære nerve) og udgår fra bag SCM’s bageste grænse (figur 3, 4 og 5). Plexus kan visualiseres som en lille samling af hypoekkoiske knuder (honeycomb-udseende eller hypoekkoiske ovale strukturer) umiddelbart dybt eller lateralt for SCM’s bageste grænse (se figur 5), men dette er ikke altid tydeligt.
Fakuelt visualiseres den større aurikulære nerve på den overfladiske overflade af SCM som en lille, rund, hypoekkoisk struktur. SCM er adskilt fra plexus brachialis og scalene-musklerne af den prævertebrale fascia, der kan ses som en hyperechoisk lineær struktur. Det cervikale plexus ligger posteriort til SCM og umiddelbart overfladisk til den prævertebrale fascia, der ligger over den interscalene rille (se figur 5). Strengt taget er den teknik, vi beskriver, med en injektion mellem det investerende lag af den dybe cervikale fascia og den prævertebrale fascia, således en intermediær cervikal plexus nerveblokade.

DISTRIBUTION AF ANESTHESIEN

Den overfladiske cervikale plexusnerveblokade resulterer i anæstesi af huden på den anterolaterale hals og de ante-aurikulære og retro-aurikulære områder samt huden over og umiddelbart under clavicula på brystvæggen Figur 1 og 6). De mentale, infraorbitale og supraorbitale nerver er grene af trigeminusnerven og blokeres ikke med cervikal plexus nerveblokade.

Det udstyr, der er nødvendigt til en cervikal plexus nerveblokade, omfatter følgende:
– Ultralydsmaskine med en lineær transducer (8-18 MHz), sterilt hylster og gel
– Standard nerveblokkebakke
– En 10-mL sprøjte med lokalbedøvelsesmiddel
– En 5 cm, 23- til 25-gauge-nål fastgjort til en forlængerslange med lavt volumen
– Sterile handsker

LANDMÆRKNINGER OG POSITIONERING AF PATIENTEN

En hvilken som helst patientposition, der muliggør en behagelig placering af ultralydstransduceren og fremføring af nålen, er hensigtsmæssig. Denne nerveblokade udføres typisk i rygliggende eller halvsiddende stilling med hovedet drejet lidt væk fra den side, der skal blokeres, for at lette operatørens adgang (Figur 7). Patientens hals og øvre brystkasse skal være blottet, således at SCM’s relative længde og position kan vurderes. Den bageste grænse af SCM kan være vanskelig at lokalisere, især hos overvægtige patienter. Ved at bede patienten om at løfte hovedet fra sengen kan man lette palpationen af SCM’s bageste grænse.

MÅL

Målet med denne nerveblokade er at placere nålespidsen i fasciallaget under SCM ved siden af den cervikale plexus, som er indeholdt i vævsrummet mellem den cervikale fascia og SCM’s bageste kappe. Hvis det ikke er let at se elementerne i det cervikale plexus, kan lokalanæstetikaet deponeres i planet umiddelbart dybt under SCM og det overfladiske investerende lag af den dybe cervikale fascia og overfladisk under den prævertebrale fascia. Et volumen på 5-10 mL lokalbedøvelse er normalt tilstrækkeligt.

TECHNIQUE

Med patienten i den rette stilling desinficeres huden, og transduceren anbringes på den laterale hals, over SCM i niveau med dens midtpunkt (omtrent i niveau med krikoidbrusken).

Når SCM er identificeret, flyttes transduceren bagud, indtil den tilspidsede bageste kant er placeret midt på skærmen. På dette tidspunkt skal der gøres et forsøg på at identificere plexus brachialis og/eller den interscalene rille mellem den forreste og den midterste scalene-muskel. Den cervikale plexus er synlig som en lille samling af hypoekkoiske knuder (honeycomb-udseende) umiddelbart overfladisk for den prævertebrale fascie, der ligger over den interscalene rille (se figur 2 og 5).
Når plexus er blevet identificeret, føres nålen gennem huden, platysma og det investerende lag af den dybe cervikale fascie, og spidsen placeres ved siden af plexus (figur 8). På grund af målets relativt overfladiske position kan der anvendes både tilgange i plan (fra den mediale eller laterale side) og tilgange uden for plan. Efter negativ aspiration injiceres 1-2 mL lokalbedøvelsesmiddel for at bekræfte det korrekte injektionssted. Resten af lokalbedøvelsesmidlet (5-15 mL) indgives for at omslutte plexus (figur 9).

Hvis plexus ikke er visualiseret, kan der anvendes en alternativ sub sternocleidomastoid tilgang. I dette tilfælde føres nålen bag SCM, og spidsen rettes til at ligge i mellemrummet mellem SCM og den prævertebrale fascie, tæt på SCM’s bageste grænse (figur 7b, 10 og 11). Der indgives lokalbedøvelse (5-15 mL), og det skal kunne ses, at den lægger sig ud mellem SCM og den underliggende prævertebrale fascia (figur 12). Hvis injektionen af lokalanæstetikum ikke synes at resultere i en passende spredning, kan det være nødvendigt at omplacere nålen og foretage yderligere injektioner. Da det cervikale plexus består af rent sensoriske nerver, er det normalt ikke nødvendigt med høje koncentrationer af lokalanæstetikum; ropivacain 0,25-0,5 %, bupivacain 0,25 % eller lidocain 1 % er et tilstrækkeligt

TIPS

Visualisering af plexus er ikke nødvendig for at udføre denne nerveblokering, da plexus ikke altid er umiddelbart synlig. Administration af 10 mL lokalanæstetikum dybt i SCM giver en pålidelig nerveblokade, uden at plexusens position behøver at blive bekræftet.

Cervikal plexusblokade

• Aunac S, Carlier M, Singelyn F, De Kock M: The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia. Anesth Analg 2002;95:746-750.
• Christ S, Kaviani R, Rindfleisch F, Friederich P: Kort rapport: identifikation af den store øresneglenerve ved hjælp af ultralydsafbildning og transkutan nervestimulation. Anesth Analg 2012;114;114:1128-1130.
• Demondion X, Herbinet P, Boutry N, et al: Sonographic mapping of the normal brachial plexus. Am J Neuroradiol 2003;24:1303-1309.
• Eti Z, Irmak P, Gulluoglu BM, Manukyan MN, Gogus FY: Does bilateral superficial cervical plexus block decrease analgesic requirement after thyroid surgery? Anesth Analg 2006;102:1174-1176.
• Flaherty J, Horn JL, Derby R: Regional anæstesi til vaskulær kirurgi. Anesthesiol Clin 2014;32;32:639-659.
• Guay J: Regional anæstesi til carotidkirurgi. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21:638-644.
• Narouze S: Sonoanatomi af de cervikale spinalnerverødder: implikationer for brachialplexusblokade. Reg Anesth Pain Med 2009;34:616.
• Roessel T, Wiessner D, Heller AR, et al: High-resolution ultrasound-guided high interscalene plexus block for carotid endarterectomy. Reg Anesth Pain Med 2007;32;32:247-253.
• Soeding P, Eizenberg N: Review article: anatomical considerations for ultrasound guidance for regional anesthesia of the neck and upper limb. Can J Anaesth 2009;56:518-533.
• Tran DQ, Dugani S, Finlayson RJ: A randomized comparison between ultrasound-guided and landmark-based superficial cervical plexus block. Reg Anesth Pain Med 2010;35;35:539-543
• Usui Y, Kobayashi T, Kakinuma H, Watanabe K, Kitajima T, Matsuno K: An anatomical basis for blocking of the deep cervical plexus and cervical sympathetic tract using an ultrasound-guided technique. Anesth Analg 2010;110;110:964-968
• Choquet O, Dadure C, Capdevila X: Ultrasound-guided deep or intermediate cervical plexus block: the target should be the posterior cervical space. Anesth Analg 2010;111;111:1563-1564
• Dhonneur G, Saidi NE, Merle JC, Asfazadourian H, Ndoko SK, Bloc S: Demonstration af spredning af injektat ved dyb cervikal plexusblokade: en case-serie. Reg Anesth Pain Med 2007;32:116-119
• Seidel R, Schulze M, Zukowski K, Wree A: Ultraschallgesteuerte intermediäre zervikale Plexusanästhesie; Anatomische Untersuchung . Anaesthesist 2015;64;64:446-450
• Calderon AL, Zetlaoui P, Benatir F, et al. Ultrasound-guided intermediate cervical plexus block for carotid endarterectomy using a new anterior approach: a two-center prospective observational study. Anaesthesia 2015; 70:445-451
• Saranteas T, Kostopanagiotou GG, Anagnostopoulou S, Mourouzis K, Sidiropoulou T: En simpel metode til blokering af den dybe cervikale nerveplexus ved hjælp af en ultralydsvejledt teknik. Anaesth Intensive Care 2011;39:971-972
• Perisanidis C, Saranteas T, Kostopanagiotou G: Ultrasound-guided combined intermediate and deep cervical plexus nerve block for regional anesthesia in oral and maxillofacial surgery. Dentomaxillofac Radiol 2013;42:29945724
• Sandeman DJ, Griffiths MJ, Lennox AF: Ultralydsvejledt dyb cervikal plexusblok. Anaesth Intensive Care 2006;34:240-244.