Onychotillomania er en ualmindelig tilstand karakteriseret ved selvdestruktion af fingernegle og/eller tånegle ved tvangsmæssig manipulation. Vi rapporterer 2 tilfælde af onychotillomani med forskellige præsentationer hos en ung mand og hos en ældre mand. Onychotillomani kan være en form for obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD), og vi diskuterer de psykologiske faktorer og de nuværende behandlinger for denne tilstand.
Emotionelle og psykologiske faktorer har mulighed for at påvirke den underliggende sygdomsproces hos mindst 33 % af patienterne med en dermatologisk tilstand.1 I nogle tilfælde, som f.eks. onychotillomani, kan en psykiatrisk tilstand være den underliggende årsag. Onychotillomani, en tilstand, hvis virkelige forekomst er ukendt, er karakteriseret ved en tvangsmæssig eller uimodståelig trang hos patienterne til at pille i, trække af eller skadevoldende bide eller tygge deres negle. Denne trang kan være bevidst eller ubevidst. Ordet onychotillomani er afledt af græsk onycho, søm, tillo, at trække, og mani, vanvid eller vanvid. Inden for psykiatrien er onychotillomani blevet klassificeret som en impulskontrolforstyrrelse, der omfatter tilstande som spilafhængighed, kleptomani, pyromani, vanetænkning og tvangstanker og tvangstanker (OCD). Den mere veldokumenterede trichotillomani, eller at trække i håret, skønnes at forekomme hos op til 1 ud af 200 personer.2 Forekomsten af onychotillomani menes at være meget lavere og er bredt underrapporteret. Incidensen kan dog overgå forekomsten af trichotillomani, når neglebidning, negletygning eller vanedannende deformitet medregnes, selv om denne tanke er kontroversiel. I denne rapport dokumenterer vi 2 patienter med lidt forskellige præsentationer af onychotillomani og tilgangen til deres behandling.
Sagsberetninger
Patient 1-En 72-årig hvid mand blev henvist til dermatologisk klinik med en 8-måneders historie af negletab og smerter i fingerneglene. Ved fysisk undersøgelse manglede han 2 negle på venstre hånd. Der blev observeret en fremtrædende langsgående riller på de resterende negle, som var tykke og gule og viste et vist tab af den distale negleplade. Alle negle på højre hånd var normale. Resultaterne af en biopsi viste epithelnekrose uden tegn på lichen planus eller betændelse. Resultater af svampekultur var negative.
Patienten var konfronterende under besøget og protesterede mod negleundersøgelsen. Han trak sig hele tiden tilbage i protest og ønskede ikke, at hans negle blev undersøgt. Hans kone rapporterede det samme og oplyste, at han slog hendes hænder væk, hver gang hun forsøgte at se på hans negle. Han rapporterede også, at der var et “klart klister” under hans negle, som han mente, at det var nødvendigt at fjerne ved at pille. I den tidligere sygehistorie var der tegn på essentielle rystelser, kronisk obstruktiv lungesygdom og kongestivt hjertesvigt. Medicinering omfattede primidon og gabapentin for essentiel tremor og alprazolam om natten for søvnløshed.
Baseret på undersøgelsesresultater og patientens egen indrømmelse blev diagnosen onychotillomani stillet. Resultaterne af røntgenbilleder, der blev taget for at udelukke osteomyelitis, var negative. Der blev gjort forsøg på at anvende okklusive forbindinger, men patienten nægtede at holde neglene dækket, fordi han ikke var i stand til at manipulere de resterende negle eller neglebunde. Henvisning til psykiatrisk evaluering blev også kraftigt afvist. Patienten vendte ikke tilbage til opfølgning.
Patient 2-En 22-årig hvid mand præsenterede sig for dermatologisk klinik med en flere måneder lang historie af smerter i sine tånegle. Ved fysisk undersøgelse manglede han alle negle på sin højre fod. Han havde blod på og under alle de resterende tånegle, blod på alle neglebunde og blod under de fleste af hans fingernegle og på hans fingerspidser. Under afhøringen nægtede patienten hårdnakket at have trukket negle, selv efter at han blev konfronteret med blodsporene på sine fingre og negle. Hans mor rapporterede, at han konstant pillede i sine tånegle.
På grund af vores mistanke om onychotillomani med sekundær infektion blev patienten indledningsvis behandlet med oral cephalexin efterfulgt af anbringelse af en Unna-støvle på den involverede fod med ændringer for at dække hele foden og fingrene. Denne blev skiftet en gang om ugen. Efter en måned blev der konstateret ny sund negl, men patienten nægtede vores anbefaling om psykiatrisk evaluering og fulgte ikke op med os som anbefalet.
Kommentar
I begge vores tilfælde blev diagnosen onychotillomani stillet på baggrund af de tydelige fysiske tegn ved undersøgelse samt ved selvindlæggelse hos patient 1. Selv om vi mente, at en psykiatrisk vurdering var nødvendig for en korrekt behandling, blev den nægtet af begge patienter.
Psykodermatologiske problemer kan grupperes i 3 kategorier. Psykofysiologiske lidelser forværres af følelsesmæssig stress og omfatter atopisk dermatitis og psoriasis.3 Primære psykiatriske lidelser (angst, depression, vrangforestillinger og OCD) kan præsentere sig som vrangforestillinger om parasitose, neurotiske excoriationer, trichotillomani og onychotillomani. Ved sekundære psykiatriske lidelser udholder patienterne psykologisk eller følelsesmæssig lidelse som følge af fysisk eller visuel deformitet forårsaget af primære hudlidelser som f.eks. akne, spedalskhed, psoriasis og vitiligo.4
Udtrykket onychotillomani er tidligere blevet brugt til at omfatte neglebidning ud over fysiske deformiteter forårsaget af selvforskyldt skade på neglene eller periungualt væv ved at plukke eller trække i dem. Det er dog generelt forbeholdt manuel fjernelse af neglepladen. Undersøgelse af personer med onychotillomani kan vise periunguale erosioner og skorper i forbindelse med abnormiteter i neglepladens overflade.5 Skaden kan simpelthen være formindskede eller manglende negle. Matrixmelanocytterne kan stimuleres af kronisk traume, hvilket kan resultere i longitudinal melanonychia.6
Onychotillomani er blevet klassificeret som en vane-tisk deformitet, der kan opstå efter psykologisk og følelsesmæssig stress eller som en form for OCD.7 Den vane-tiske deformitet passer dog muligvis ikke til den egentlige definition af onychotillomani, selv om den farmakologiske behandling ligner. Paranoide vrangforestillinger og psykoser er også blevet forbundet med onychotillomani,8 ligesom Smith-Magenis syndrom. Denne medfødte anomali, der er forbundet med mental retardering, skønnes at forekomme hos 1 ud af 25.000 personer. Selvmutilerende adfærd ses hos 70 % af patienterne og omfatter onychotillomani.9 Differentialdiagnosen bør også omfatte Lesch-Nyhan syndrom.
Behandling af de underliggende psykologiske lidelser bør overvejes hos personer med onychotillomani. Ud over onychotillomani omfatter de mere almindelige manifestationer af OCD i dermatologi trichotillomani, onychofagi, acne excoriee og neurotiske excoriationer.10 OCD manifesteres hyppigst i barndommen, selv om adfærd som tvangsmæssig håndvask, AIDS-fobi og andre psykosomatiske dermatoser kan observeres i alle aldersgrupper.
Det er dog ikke alle patienter med onychotillomani, der har OCD som den underliggende psykopatologi. Før man konkluderer, at en patient med onychotillomani har OCD, skal man udelukke andre psykiatriske diagnostiske muligheder, primært vrangforestillinger og simpel vaneforstyrrelse (vanetænkning). Den vigtigste forskel mellem tvangstanker og vrangforestillinger er tilstedeværelsen eller fraværet af indsigt fra patientens side. Obsessive patienter har mere indsigt end patienter med vrangforestillinger. Ofte undskylder patienter med OCD deres adfærd.10 Patienter med vane-tisk deformitet kan adskilles fra ægte onychotillomani, idet de måske kun gnider deres negle ubevidst og ikke rent faktisk piller neglene af.
Det er vigtigt, at den underliggende psykiatriske lidelse defineres ved psykiatrisk evaluering og efterfølgende behandling med psykoaktive lægemidler.11 Almindelige behandlinger for OCD omfatter individuel psykoterapi og adfærdsterapi. Derudover er der 3 orale lægemidler, der almindeligvis anvendes for deres antiobsessiv-kompulsive virkning, nemlig clomipramin, fluoxetin og fluvoxamin.9 Paroxetin, sertralin, den blandede optagelseshæmmer venlafaxin og citalopram er de seneste tilføjelser til behandling af OCD.12 Fluoxetinhydrochlorid har også vist sig at være nyttigt, specifikt til behandling af onychotillomani.12 Desuden er pimozid blevet anvendt specifikt til behandling af onychotillomani.8 Topiske behandlinger er også blevet grebet an ved hjælp af usmagelige præparater, der påføres neglene for at afskrække neglebidning og -tygning.5 Den fysiske barriere-metode syntes at fungere ganske godt hos vores yngre patient, selv om den ikke var effektiv i behandlingen af vores ældre patient.
Onychotillomani er i litteraturen blevet citeret for at omfatte både at trække og bide negle, men vores 2 patienter udviste den mest klassiske form for onychotillomani med plukning og trækning af neglene, som udtrykket oprindeligt blev opfundet. Ingen af vores patienter havde det, der ville blive klassificeret som vanetænkning. Vi spekulerer i, at onychotillomani kan opdeles i en gruppe, der trækker/plukker negle, en gruppe, der bider negle, og en kombination af de 2. Under alle omstændigheder er det tilrådeligt at undersøge andre ætiologier end selvforskyldt traume, såsom mekanisk traume eller friktionstraume, svampeinfektion eller en anden form for negledystrofi. Når diagnosen onychotillomani er stillet, er det imidlertid, ud over okklusion for at forhindre den selvforskyldte skade, berettiget at henvise til og lade sig behandle af en psykiater på grund af den stærke sammenhæng med underliggende psykiatriske tilstande, nemlig OCD.