Angiotensinkonverterende enzymhæmmere (ACE) er en veletableret klasse af lægemidler, der anvendes til behandling af mange tilstande, herunder hypertension, kongestiv hjertesvigt og nyrebeskyttelse hos patienter med diabetes, for blot at nævne nogle få. Uanset indikationen er risikoen for stigende serumkalium (K+)-niveauer (dvs. hyperkaliæmi som defineret ved et serum K+ >5,0 mEq/L) en velkendt bivirkning. Faktisk er ACE-hæmmerinduceret hyperkaliæmi blevet forbundet med 10-38 % af hospitalsindlæggelserne, hvoraf 10 % udvikler den inden for 1 år efter indførelsen.1-3

Normalt frigives renin fra de juxtaglomerulære celler som reaktion på en ændring i det afferente perfusionstryk i nyrens glomerulus. Renin udskilles normalt også som reaktion på lave natriumkoncentrationer i det tubulære filtrat i nyrerne ved macula densa. Endelig sker der en stigning i renin ved en stigning i den sympatiske aktivitet.4,5 Renin letter omdannelsen af angiotensinogen til angiotensin I (ATI). ATI kan derefter omdannes til angiotensin II (ATII) af ACE,som findes i de endothelceller, der beklæder lungerne. Det er på dette tidspunkt, at ATII vil gå til binyrerne (specifikt i zonaglomerulosa i binyrebarken) og binde sig til AT-receptorer. Denne binding vil medføre en stigning i aldosteronsyntesen ved at fremme bevægelsen afcholesterol ind i mitokondrierne, hvor det omdannes til pregnenolon.5 Gennem en række reaktioner omdannes pregnenolon derefter til kortikosteron, som derefter metaboliseres til aldosteron af aldosteronsyntase.5-7

Det nyligt dannede aldosteron vil derefter bevæge sig til den distale renale konvoluttetubulus, hvor det i sidste ende vil øge reabsorptionen af natrium (Na+) og vand på bekostning af K+ med det formål at øge plasmavolumen ogblodtryk.5 Aldosteron fremkalder denne virkning ved at øge genekspressionen og tilgængeligheden af flere enzymer. Det første af disse er Na+-ionpermeaseenzymet, som vil gøre det muligt for et større antal natriumioner at krydse fra lumen til indersiden af den nyre tubulære celle. Det næste er Na+/K+ATPase på den peritubulære side af den renaltubulære celle, som overfører det øgede cytosoliske Na+ til den peritubulære væske, hvilket resulterer i en sænkning af den intracellulære elektronegativitet. Endelig sker der en stigning i citratsyntaseaktiviteten i mitokondrierne med det formål at øge antallet afATP , der er til rådighed til at give brændstof til den øgede Na+/K+ATPase-aktivitet på den peritubulære side af den tubulære celle i nyrerne8-10 . Farmakologisk set forhindrer ACE-hæmmere omdannelsen af ATI til ATII og mindsker derved produktionen og frigivelsen af aldosteron fra binyrebarkhinde.11 Dette resulterer i en samlet reduktion i reabsorptionen af Na+ og vand og giver mulighed for tilbageholdelse af kalium.11

Denne klinisk relevante bivirkning er mest sandsynlig hos patienter, der har kronisk nyresygdom, har en komorbid tilstand, der øger deres risiko for elektrolytforstyrrelser, bruger K+-besparende diuretika, bruger K+supplementer eller bruger K+-holdige saltsubstitutter.11,12 Samlet set er afbrydelsesraten for ACE-hæmmere, der er evalueret i kliniske forsøg, meget lav eller ikke relateret til ændringer i serum K+-niveauerne.13 Den største bekymring hos patienter, der udvikler hyperkaliæmi, er den øgede risiko for maligne ventrikulære arytmier, der kan føre til døden.14 Det er derfor, at alle patienter med hyperkaliæmi bør have foretaget et EKG, også selv om de ikke er symptomatiske (dvs. oplever positive systemiske symptomer, der omfatter EKG-forandringer, som f.eks. toppeformede T-bølger).

  1. Acker CG, Johnson JP, Palevsky PM et al. Hyperkaliæmi hos indlagte patienter: årsager, hensigtsmæssighed af behandling og resultater af etforsøg på at forbedre lægers overholdelse af offentliggjorte retningslinjer. Arch Intern Med 1998;158;158:917-24.
  2. Rimmer JM, Horn JF, Horn JF, Gennari FJ. Hyperkaliæmi som en komplikation ved lægemiddelbehandling. Arch Intern Med 1987;147:867-9.
  3. Schweda F, Kurtz A. Cellulær mekanisme for frigivelse af rennin. Acta Physiol Scand 2004;181:383-90.
  4. Reardon LC, Macpherson DS. Hyperkaliæmi hos ambulante patienter, der brugerangiotensin-konverterende enzymhæmmere. Hvor meget skal vi bekymre os? Arch Intern Med 1998;158;158:26-32.
  5. Guyton AC, Hall JE eds. Unit V: The Body Fluids and Kidneys (Enhed V: Kropsvæsker og nyrer). I: V: Textbook of Medical Physiology. 11th Edition. Elsevier. Philadelphia, PA. 2005.
  6. Leiberman M, Marks AD eds. Mark’s Basic Medical Biochemistry A Clinical Approach. 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 2009.
  7. Pratt JH, Rothrock JK, Dominguez JH. Bevis for, at angiotensin-II og kalium samarbejder om at øge cytosolisk calcium og stimulere disseudskillelsen af aldosteron. Endocrinology 1989;125;125:2463-9.
  8. Garty H. Mekanismer for aldosterons virkning i tætte epitelier. J Membr Biol 1986;90:193-205.
  9. Verrey F, Schaerer E, Zoerkler P et al. Regulering af aldosteron afNa+,K+-ATPase mRNA’er, proteinsyntese og natriumtransport i dyrkede nyreceller ved hjælp af aldosteron. J Cell Biol 1987;104:1231-7.
  10. Laplace JR, Husted RF, Stokes JB. Cellulære reaktioner på steroider i forbindelse med forbedring af Na+ -transporten i rotteceller i kultur. Forskellen mellem glukokortikoid- og mineralokortikoidhormoner. JClin Invest 1992;90:1370-8.
  11. Palmer BF. Håndtering af hyperkaliæmi forårsaget af inhibitorer af therenin-angiotensin-aldosteronsystemet. N Engl J Med 2004;351:585-92.
  12. Ray K, Dorman S, Watson R. Alvorlig hyperkaliæmi som følge af samtidig brug af saltsubstitutter og ACE-hæmmere ved hypertension: en potentielt livstruende interaktion. J Hum Hypertens 1999;13:717-20.
  13. HOPE Investigators. Effekter af en angiotensin-converting-enzym-hæmmer,ramipril, på kardiovaskulære hændelser hos højrisikopatienter. N Engl J Med 2000; 342:145-153.
  14. Pongpaew C, Songkhla RN, Kozam RL. Hyperkaliæmisk hjerterytmeforstyrrelse sekundært til spironolacton. Chest 1973;63:1023-5.

By: adminPosted on

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.