Historie
Patienten er en 71-årig kvinde. Hun præsenterer sig med klager over progressivt tab af stående balance, svære rygsmerter og baldersmerter samt moderat neurogen claudicatio.
Udredning
Hun er en sund udseende kaukasisk kvinde.
Noter fra undersøgelsen:
- Ambulerer med kyphotisk holdning og lister til venstre
- Tolererer fleksion, modsætter sig ekstension
- Smerter til balder R>L, ingen radikulopati
- Motorik 5/5 bilateralt, NL sensorisk eksamen
- NL ROM hofter og knæ uden smerter
HQOL-score før behandling:
- ODI: 42
- Rygsmerter NRS: 8/10
- Bensmerter NRS: 8/10
- 8/10
Prior behandling
Patienten rapporterer om progressive symptomer på trods af følgende behandling i løbet af de sidste 2 år:
- Rest
- Restriktion af aktiviteter
- NSAID’er
- Fysisk terapi, herunder vandtræning
- Epiduralblokader
Forbehandlingsbilleder
Figur 1: Kliniske billeder før behandling
Figur 2: PA (venstre) og laterale 36″ stående røntgenbilleder. Der er en 70° thoracolumbale skoliose og en let koronalliste til venstre. Den venstre skulder er lidt lav. Der er (+) sagittal balance, men størrelsen er dårligt defineret. Bemærk: Hofterne er ikke visualiseret, så bækkenincidensen er ikke kendt.
Figur 3: Lateralt myelogram/CT-scanning. Bemærk spondylolisthesis ved L5-S1.
Figur 4 og 5 er aksiale myelogrammer/CT-scanninger af L3-L4 (figur 4) og L4-L5 (figur 5). Bemærk den spinal stenose ved L4-L5.
Figur 4
Figur 5
Diagnose
Trods suboptimale 36″-røntgenbilleder (Figur 2), som ikke tillader måling af bækkenincidens, kan sværhedsgraden af (+) sagittal balance også vurderes på PA-røntgenbilledet (Figur 2) og det laterale kliniske foto (Figur 1).
Udstrækningen af bækkenretroversion, i et forsøg på at kompensere for tab af lændenordose, kan ses på PA-billedet af bækkenet (champagneglasbækken – se nedenfor i Figur 6).
Figur 6
Det vigtigste er, at det laterale kliniske foto afslører tab af lumballordose, tab af den normale bagdelkontur og behovet for at bøje knæene for at opretholde en oprejst stående balance. Figur 7 (nedenfor) viser dette.
Alle disse faktorer viser en dårligt kompenseret (+) sagittal balance, som kan være undervurderet på de stående røntgenbilleder.
Figur 7
Suggest Treatment
Indiker, hvordan du ville behandle denne patient ved at udfylde følgende korte spørgeskema. Dit svar vil blive tilføjet til vores undersøgelsesresultater nedenfor.
Valgte behandling
Dekompression og fusion T10-bækken med multiple osteotomier og iliac-fiksering til korrektion af deformiteter i koronalt og sagittalt plan
Billeder efter behandlingen
Figur 8: PA og laterale 36″ stående røntgenbilleder 2 år efter operationen viser korrektion af skoliose og genoprettelse af lordose. Mild kyfose over T10 endpoint rejser spørgsmålet om risiko for PJK, og om fusion til T4 ville have været at foretrække. Der er ikke konstateret nogen progression 2 år efter operationen.
Resultat
Den kirurgiske korrektion resulterede i forbedring af ryg- og bensmerter, balance i stående stilling og gangtolerance.
I figur 9 (nedenfor) bemærkes lateral stående stilling med genoprettelse af lumballordose, genoprettelse af bagdelkontur og evne til at stå med strakte knæ.
Figur 9
Postoperative HRQOL-scores:
- ODI: 16
- Rygsmerter NRS: 2/10
- Bensmerter NRS: 0/10
Case Discussion
Overlæge:
, Division of Spinal Disorders
Sonntag Chair of Spine Research
Dette tilfælde af voksen degenerativ skoliose illustrerer en almindelig patientpræsentation for den voksne rygkirurg, som kun vil blive hyppigere, efterhånden som befolkningen bliver stadig ældre. Et praktisk kendskab til denne tilstand og de forskellige korrigerende teknikker, hvormed den kan behandles, illustreres fint i denne case-præsentation.
Selv om vi foretrækker ægte 36″ stående kassettefilm med tilstrækkelig visualisering af femurhovederne for at kunne vurdere og registrere bækkenincidens og sagittal ubalance korrekt, er vi klar over, at dette ikke altid er muligt i alle kirurgers praksis. Vi er enige med forfatteren i, at graden af bækkenretroversion, en klar indikation af delvist kompenseret ubalance, kan vurderes på både røntgenbillederne og billederne af patientens kropsholdning.
Der nævnes ikke i dette tilfælde minimalt invasive teknikker i forbindelse med diskussionen af behandlingsmulighederne. Dette kan være bevidst, da forfatteren kan have følt, at de ikke var anvendelige for denne særlige patient. For dem, der har erfaring med sådanne teknikker, kunne en alternativ tilgang til de helt acceptable behandlingsmodaliteter, der er anført, have været en hybridprocedure, der involverer både MIS- og åbne teknikker.
På den minimalt invasive side ville dette indebære både anterolateral interbody cage-placering på flere niveauer (med anvendelse af et passende retraktorsystem og neuromonitoring) samt posteriort perkutan pedikelskruefiksering. Herved opnås både indirekte dekompression af neurale elementer og robust stabilisering af konstruktionen.
Anterior longitudinal ligamentøs frigørelse kunne udføres på tidspunktet for anterolateral interbody-fusion med anbringelse af hyperlordotiske bure for at genoprette lordosen på samme måde som posteriore osteotomier.
Endeligt ville L5-S1-niveauet blive behandlet med enten en åben/MIS TLIF eller en forreste lumbale interbody-fusion.
I betragtning af graden af sagittal ubalance, der er til stede, mener vi imidlertid, at den behandlingsmodalitet, som forfatteren valgte, var den mest hensigtsmæssige, og hans postoperative røntgenbilleder og resultater skal roses. Vi vil advare om, at det kan være en stor udfordring at forsøge at anvende MIS-teknikker på sådanne patienter og bør ikke forsøges af kirurger i den indledende fase af indlæringskurven.
En sidste perle, som vi kan tilbyde, er behovet for en præoperativ vurdering af knoglekvaliteten via en DEXA-scanning hos disse patienter forud for ethvert kirurgisk indgreb. Vi finder dette uvurderligt for at forebygge både skrueudtrækning intraoperativt og den sene udvikling af proximal junctional kyfose.
Og selv om vi foretrækker ægte 36″ stående kassettefilm med tilstrækkelig visualisering af femurhovederne for at kunne vurdere og registrere bækkenincidens og sagittal ubalance korrekt, er vi klar over, at dette ikke altid er muligt i alle kirurgers praksis. Vi er enige med forfatteren i, at graden af bækkenretroversion, en klar indikation af delvist kompenseret ubalance, kan vurderes på både røntgenbillederne og billederne af patientens kropsholdning.
Der nævnes ikke i dette tilfælde minimalt invasive teknikker i forbindelse med diskussionen af behandlingsmulighederne. Dette kan være bevidst, da forfatteren kan have følt, at de ikke var anvendelige for denne særlige patient. For dem, der har erfaring med sådanne teknikker, kunne en alternativ tilgang til de helt acceptable behandlingsmodaliteter, der er anført, have været en hybridprocedure, der involverer både MIS- og åbne teknikker.
På den minimalt invasive side ville dette indebære både anterolateral interbody cage-placering på flere niveauer (med anvendelse af et passende retraktorsystem og neuromonitoring) samt posteriort perkutan pedikelskruefiksering. Herved opnås både en indirekte dekompression af neurale elementer og en robust stabilisering af konstruktionen.
Der kan udføres en forreste longitudinalligamentøs frigørelse på tidspunktet for anterolateral interbody-fusion med anbringelse af hyperlordotiske bure for at genoprette lordosen på samme måde som ved posteriore osteotomier.
Sidst vil L5-S1-niveauet blive behandlet med enten en åben/MIS TLIF eller en anterior lumbale interbody-fusion.
I betragtning af den grad af sagittal ubalance, der var til stede, mener vi imidlertid, at den behandlingsform, som forfatteren valgte, var den mest hensigtsmæssige, og hans postoperative røntgenbilleder og resultater skal roses. Vi vil advare om, at det kan være en stor udfordring at forsøge at anvende MIS-teknikker på sådanne patienter og bør ikke forsøges af kirurger i den indledende fase af indlæringskurven.
En sidste perle, som vi kan tilbyde, er behovet for en præoperativ vurdering af knoglekvaliteten via en DEXA-scanning hos disse patienter forud for ethvert kirurgisk indgreb. Vi finder dette uvurderligt for at forebygge både skrueudtrækning intraoperativt og den sene indtræden af proximal junctional kyfose.