Behandlingsmuligheder for kronisk migræne og anden kronisk daglig hovedpine
CM er karakteriseret ved mindst 3 måneders hovedpine, der forekommer >15 dage/måned, og som opfylder kriterierne for migræne >8 dage/måned, uden at der er tale om overforbrug af medicin.1 Diagnosen CM kan dog med sikkerhed stilles hos en patient med >15 hovedpinedage pr. måned og en tidligere migræneanamnese. I henhold til ICHD-II kan der, når CM er forbundet med MOH, kun stilles en diagnose af sandsynlig CM og sandsynlig MOH, og først efter tilbagetrækning af overforbrugte lægemidler og ved vedvarende hovedpine kan der stilles en diagnose af CM. I klinisk praksis er det overordentligt vanskeligt at trække den akutte medicin tilbage som den eneste terapeutiske intervention. Akut MO forekommer hos to tredjedele af patienterne med CM, og brugen af profylaktisk medicinering har vist sig at være effektiv uden at trække den akutte medicinering tilbage. Den mest pragmatiske tilgang er at indlede profylaktisk behandling og samtidig minimere den akutte medicinering til 2 dage/uge.
De fleste med CM har en historie med episodisk migræne med gradvis overgang til hyppigere hovedpine; hos 30 % kan overgangen dog være pludselig. Kontrollerede epidemiologiske undersøgelser har identificeret anfaldsfrekvens (>4/måned), fedme (body mass index >30), MO, stressfaktorer i livet, snorken/søvnapnø/søvnforstyrrelser, koffeinforbrug, kvindeligt køn, hovedskader, lav uddannelse/socioøkonomisk status og tidligere historie med episodisk migræne som risikofaktorer, der fremmer CM.3
Aggressive tilgange, der omfatter farmakologiske og ikke-farmakologiske muligheder, er ofte nødvendige for at behandle CM (figur). Det kan hjælpe at undgå identificerbare udløsere og regulere daglige aktiviteter efter et skema. Håndtering af risikofaktorer, herunder dårlig søvn, overdreven koffeinindtagelse, manglende motion, dehydrering samt angst og depression, er alle ikke-farmakologiske områder, der kan bidrage til en vellykket behandling af CDH. Funktionelle billeddannelsesundersøgelser har vist, at angst og opmærksomhed på smerte kan hæmme centrale antinociceptive netværk. Afslapningstræning, biofeedback, stresshåndtering og kognitiv adfærdsterapi giver patienterne mulighed for at udøve kontrol over ellers automatiske fysiologiske reaktioner, der påvirker smertemodulationen. Et nyligt randomiseret kontrolforsøg med 203 voksne med CTTH viste, at en kombination af tricykliske antidepressiva og stresshåndteringsterapi var mere effektiv end begge dele alene.4 Veltilrettelagte forsøg viste effektiviteten af disse teknikker, og de har fået en anbefaling af grad A fra United States Headache Consortium Guidelines og American Academy of Neurology Practice Parameter i forbindelse med behandling af migræne.5
Flere andre lægemidler er blevet evalueret til profylaktisk behandling af udifferentieret primær CDH, men ikke specifikt CM. Da disse lægemidler imidlertid har vist effekt hos forsøgspersoner med episodisk migræne og i betragtning af, at CM er en meget invaliderende lidelse med ofte utilfredsstillende behandlingsresultater, bør andre lægemiddelmuligheder overvejes.
Gabapentin blev evalueret hos patienter med CDH (dosis på 2.400 mg pr. dag).11 Efter 12 ugers behandling var medianen for 4-ugers migræne 2,7 (baseline 4,2) i behandlingsgruppen og 3,5 (baseline 4,1) i placebogruppen (p = 0,006). Derudover viste 26 ud af 56 patienter (46,4 %), der modtog en stabil dosis på 2 400 mg gabapentin pr. dag, og 5 ud af 31 patienter (16,1 %), der modtog placebo, en reduktion på mindst 50 % i 4-ugers migrænefrekvensen (p = 0,008).
Tizanidin blev evalueret i en 134-subjekters placebokontrolleret enkeltblind undersøgelse som supplerende profylaktisk behandling af CDH, og viste overlegenhed i forhold til placebo ved sammenligning af det samlede hovedpineindeks (p = 0.0025), gennemsnitlige hovedpinedage pr. uge (p = 0,0193), alvorlige hovedpinedage pr. uge (p = 0,0211), gennemsnitlig hovedpineintensitet (p = 0,0108), maksimal hovedpineintensitet (p = 0,0020) og gennemsnitlig hovedpinevarighed (p = 0,0020).0127).12
Fluoxetin blev evalueret i et 64-subjekters dobbeltblindt placebokontrolleret forsøg med CDH (indledende doser på 20 mg fluoxetin).13 Doseringerne blev øget op til 40 mg afhængigt af patienternes respons. Efter 3 måneder havde fluoxetin-forsøgspersoner 1,57 færre hovedpinedage om ugen sammenlignet med placebobehandlede forsøgspersoner, som havde 1,12 hovedpinefrie dage om ugen.
Amitriptylin har i kliniske undersøgelser vist sig at være veltolereret og effektivt som monoterapi til forebyggelse af migræne og anden CDH, senest i en dobbeltblind, placebokontrolleret, 20 ugers parallelundersøgelse med 317 forsøgspersoner, som viste overlegenhed af amitriptylin ved doser på 50-100 mg efter 8 uger.14 Amitriptylin menes at virke ved at lette den nedadgående modulation af nociception i nucleus caudalis trigeminus og det spinale dorsalhorn ved at øge mængden af synaptiske aminer, øge virkningen af endogene opiatreceptorer og også, i rottemodeller, ved at hæmme kortikal spredningsdepression.15
Et randomiseret åbent studie på 49 forsøgspersoner med CM sammenlignede natriumvalproat 750 mg/dag med topiramat 75 mg/dag.16 Tre måneder efter randomisering blev der registreret en signifikant reduktion i 30-dages hovedpinedage i forhold til baseline (p < 0,00001) og en signifikant reduktion i Migraine Disability Assessment (MIDAS)-scorer (p < 0,00001) i begge grupper. Der blev ikke vist nogen signifikante forskelle i gavnlige virkninger mellem de 2 medikamenter. 70 patienter med CDH (29 med CM, 41 med CTTH) blev undersøgt med henblik på effektivitet og tolerabilitet af natriumvalproat i et prospektivt, dobbeltblindet, randomiseret, placebokontrolleret forsøg. Natriumvalproat og placebo blev anvendt i 3 måneder til henholdsvis 40 og 30 forsøgspersoner. Natriumvalproat nedsatte den maksimale visuelle analoge smerte-score (VAS) for smerteniveauer og smertefrekvens ved undersøgelsens afslutning (henholdsvis p = 0,028 og p = 0,000), men ændrede ikke det generelle smerte-VAS-niveau (p = 0,198). Hos forsøgspersoner med CM blev der vist signifikante fald i parametrene maksimal smerte-VAS, generel smerte-VAS og smertefrekvens hos natriumvalproatbehandlede forsøgspersoner (henholdsvis p = 0,006, p = 0,03 og p = 0,001).17 Selv om disse undersøgelser tyder på en rolle for natriumvalproat til behandling af CM, er større randomiserede kontrollerede forsøg påkrævet.
Effektiviteten af profylaktiske medicinkombinationer hos patienter, der ikke reagerer optimalt på én medicin, er indtil videre ikke blevet påvist i placebokontrollerede forsøg, selv om åbne undersøgelser og kliniske indtryk har antydet, at kombinationsbehandling kan være effektiv hos udvalgte patienter.
Hospitalsindlæggelse af patienter med CM er forbeholdt dem, der svigter ambulant behandling, overforbruger en betydelig mængde opioider eller butalbitalholdige analgetika, og hos dem med betydelig medicinsk eller psykiatrisk komorbiditet.