Suprachoroidalblødning kan opstå som følge af intraokulær kirurgi og lejlighedsvis som følge af traumer, og kan forårsage betydelig okulær morbiditet. Den kan forekomme intraoperativt eller postoperativt. Selv om der ikke findes nogen standardhåndteringsprotokol, beskriver vi i denne artikel perler, som vi har fundet nyttige ved håndtering af øjne med denne tilstand. De vigtigste overvejelser omfatter tidlig påvisning, optimeret medicinsk behandling med tæt opfølgning og i nogle tilfælde minimalt invasiv kirurgi på et passende tidspunkt. En vellykket håndtering øger chancen for visuel genopretning.
Figur 1. B-scan ultralydsundersøgelse af appositionelle hæmoragiske choroidalafdelinger med delvist flydende koagel.
FØRLIG OPDETEKTION
Hæmoragiske choroidalafdelinger kan identificeres ved fundusundersøgelse eller på B-scan ultralydsundersøgelse. De vigtigste kliniske kendetegn, der skal vurderes, er, om der findes appositionelle choroidalafdelinger (figur 1), og, sjældnere, om det intraokulære tryk (IOP) er forhøjet som følge af vinkellukning. Hvis disse fund ikke foreligger, er medicinsk behandling, som beskrevet nedenfor, indiceret. Tilstedeværelsen af appositionel choroidalafløsning eller glaukom med lukket vinkel øger sandsynligheden for, at der er behov for operation. Hvis det er nødvendigt med kirurgi, er medicinsk behandling fortsat kritisk, indtil der sker kirurgisk dræning.
OPTIMISERET MEDICINSK BEHANDLING
Der findes ingen store randomiserede forsøg, der støtter specifikke tilgange til medicinsk behandling. For øjne med fokal eller ikke-appositionel choroidalafløsning behandler cykloplegi og højdosis topiske steroider normalt inflammation og patientens ubehag effektivt og fører til en opløsning af choroidalafløsningen i løbet af flere uger. Oral gabapentin, orale steroider og subtenon steroidinjektion er også blevet anvendt med varierende grad af succes.
Patienter, der modtager medicinsk behandling, har stadig brug for regelmæssig opfølgning. Nogle klinikere anbefaler, at man midlertidigt stopper systemiske antikoagulantia og opfordrer patienterne til at undgå aktiviteter, der fremkalder Valsalva-manøvren eller øger blodtrykket, indtil choroidalblødningen er forsvundet.
AT A GLANCE
– Suprachoroidal blødning er en potentiel komplikation ved incisionel intraokulær kirurgi, der kan forårsage betydelig okulær morbiditet.
– Selv om der ikke findes nogen standardbehandlingsprotokol, øger en vellykket behandling chancen for visuel genopretning.
– Hvis øjet kræver operation, bør den være passende timet og minimalt invasiv.
Målene med det kirurgiske indgreb er bl.a. at dræne blødningen fra det suprachoroideale rum og bevare normal okulær anatomi efter operationen. Den klassiske anbefaling har været at vente 10 til 14 dage for at tillade en eventuel koagel at blive flydende inden drænage for at maksimere udledningen af blødningen med minimal manipulation.1 Seriel B-scan ultralydsundersøgelse kan også hjælpe med at bestemme, hvornår koagellysen finder sted. Umiddelbar kirurgi er sjældent nødvendig, undtagen i tilfælde af ukontrolleret IOP.
Sammenfaldende rhegmatogen nethindeløsning og tilbageholdt linsemateriale kan være grunde til at overveje hurtig indgriben, men det kan være svært at udføre de nødvendige kirurgiske manøvrer i øjne med appositionel afløsning eller stor choroidalblødning. Det kan være vanskeligt at fjerne en meningsfuld mængde blod i de første dage efter, at en choroidal blødning er opstået. I disse tilfælde bør der opereres, så snart der er drænet tilstrækkelig blødning til at muliggøre sikker vitrektomi.
SURGISKE TILGÆNGER
Der findes ikke én bedste teknik, og tilgangen afhænger i høj grad af kirurgens præferencer. Der er blevet anvendt mange kombinationer af ekstern drænage med eller uden intraokulær infusion, pars plana vitrektomi og scleral buckling instrumentering.
Infusion
Opretholdelse af fysiologisk IOP kan opnås med enten forreste eller bageste kammerinfusion. Omfanget af den choroidale afløsning og evnen til at visualisere en posteriort infusionskanyle påvirker placeringen af infusionen. Hvis der anvendes forreste infusion, skaber vi en paracentese med en 20-gauge mikrovitreoretinal (MVR) kniv eller en 30˚ sideport superskarp kniv og bruger Lewicky anterior chamber maintainer (Storz Ophthalmic Instruments), fordi den har en ribbet kanyle, der giver en mere stabil placering i paracentesen. Den forreste infusion kan kobles til vitrektomimaskinens infusion.
Andre kirurger foretrækker at placere en 25-gauge vitrektomiinfusion i det forreste kammer efter at have skabt et corneasår.2 Vi har lejlighedsvis placeret en 25-gauge butterfly-nål med infusionen tændt, især i øjne med et fladt forreste kammer.
Hvis posteriort infusion kan anvendes, overvejer vi at bruge en 6-mm-kanyle placeret 2 mm til 2,5 mm posteriort til limbus. Vi vinkler ikke disse kanyler; vi placerer dem vinkelret på sclera, hvis det er muligt. Disse ændringer letter visualiseringen af kanylen og placeringen anterior for choroidal eller retinal patologi. Patientens linsestatus vil spille en rolle i forbindelse med valg og placering af infusion.
Dræn
Vi udfører en konjunktival peritomi i den eller de kvadranter, der dækker den største udstrækning af choroidalafløsning (normalt bestemt præoperativt ved B-scan ultralydsundersøgelse) og løkker de tilstødende rectusmuskler med 4-0 silketraktionssuturer. Vi bruger derefter en 57 scleralkniv (flere leverandører) til at skabe en 3 mm radial sclerotomi 4 mm til 8 mm bag limbus (Figur 2) og bruger derefter enten 57-kniven eller en MVR-kniv til at gå ind i choroidalblødningen. Vi har også brugt en beskyttet drænnål til at dræne blødningen. Ofte er det kun nødvendigt med et enkelt sklerotomisted, men der kan foretages yderligere steder, hvis der ikke kan drænes tilstrækkeligt. Hvis vi ikke får hurtig dræning fra et sted, flytter vi ret hurtigt til en anden kvadrant.
Figur 2. Intraoperativt foto efter anbringelse af forkammerinfusion.
Figur 3. Injektion af OVD med samtidig drænage af suprachoroidal blødning.
Applikatorer med bomuldsspids placeres mod globen for at opretholde et passende IOP. En cyklodialyse-spatel kan også anbringes i såret umiddelbart ved siden af (parallelt) til sclera for at løsne eventuelt koaguleret blod. Afhængigt af sclerotomiens størrelse kan der derefter anvendes en 8-0 polyglactinsutur til at lukke sclerotomistedet, selv om nogle kirurger foretrækker at lade såret stå åbent for at lette yderligere dræning af blødningen.
Hvis der er anden retinal patologi til stede, f.eks. en rhegmatogen afløsning eller tilbageholdt linsemateriale, kan det også behandles, når sclerotomien er lukket. Vi undersøger også rutinemæssigt nethinden for brud eller afløsning. Hvis der udføres vitrektomi, kan anbringelse af en gasboble hjælpe med at opretholde den genoprettede okulære anatomi og IOP.
Andre kirurger har haft succes med forskellige kirurgiske tilgange, herunder en transkonjunktival suturløs tilgang. For at udføre denne anbringes en 25-gauge trokar med en ventileret kanyle i en 15˚ vinkel til sclera (parallelt med sclera for at undgå nethinden), ca. 7 mm posteriort til limbus. Dræning sker på samme måde som ved den ovenfor beskrevne teknik, med den potentielle fordel, at drænet er mere kontrolleret ved brug af den ventilerede kanyle. Denne fremgangsmåde kan også være fordelagtig i øjne med glaukom, da en relativt intakt konjunktiva kan gøre fremtidig glaukomkirurgi mere vellykket. Efter drænage fjernes kanylen, og incisionsstedet kauteriseres. Processen kan gentages i andre kvadranter efter behov.
Sammen med andre kolleger har vi for nylig beskrevet brugen af et oftalmisk viskokirurgisk apparat (OVD) som hjælp til drænageproceduren.3 Hos en person med suprachoroidal blødning sekundært til anbringelse af et glaukomdrænageapparat bruger vi en 20-gauge MVR-klinge til at skabe en fuld tykkelse sclerotomi superotemporalt. Efter indledende passiv dræning af den suprachoroideale blødning injicerer vi en OVD i glaslegemet fra en anden sclerotomi for at skabe en tamponade, frigøre choroidal apposition og muliggøre yderligere dræning af blødningen (Figur 3). Vi gentager dræningen i andre kvadranter, hvis det er nødvendigt. Sammenlignet med traditionelle tilgange undgår denne teknik brugen af en infusionsslange, og OVD’en hjælper med at opretholde IOP både intraoperativt og postoperativt.
VÆLG DIT BEHANDLINGSPROGRAM
Hæmoragisk choroidalafløsning kan udgøre et behandlingsdilemma. Der findes adskillige tilgange til håndtering af postoperativ suprachoroidal blødning. Selv om medicinsk behandling foretrækkes, når det er muligt, er en kirurgisk fremgangsmåde, der indebærer minimal manipulation og opnår maksimal dræning, ideel til at genoprette den okulære anatomi og lette den visuelle genopretning. En nyligt beskrevet teknik, der anvender en intraokulær tamponade med en OVD, kan hjælpe med at opretholde IOP både under operationen og i den tidlige postoperative periode. n
1. Chu TG, Cano MR, Green RL. Massiv suprachoroidal blødning med central retinal apposition: en klinisk og ekkografisk undersøgelse. Arch Ophthalmol. 1991;109;109:1575-1581.
2. Rezende FA, Kickinger MC, Li G, Prado RF, Regis LG. Transkonjunktival drænage af serøs og hæmoragisk choroidalafløsning. Retina. 2012;32(2):242-249.
3. Kurup SK, McClintic JI, Allen JC, et al. Viscoelastic assisted drainage of suprachoroidal hemorrhage associated with seton device in glaucoma filtering surgery. Retina. 2017;37(2):396-399.
Ferhina S. Ali, MD, MPH
– Second-year Vitreoretinal Fellow, Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania
– [email protected]
– Finansiel oplysning: Ingen
Sunir J. Garg, MD
– Professor i oftalmologi, Thomas Jefferson University og Wills Eye Retina Service, og meddirektør for retinaforskning og partner, Mid Atlantic Retina; begge i Philadelphia, Pennsylvania
– [email protected]
– Finansiel oplysning: Ingen
Shree K. Kurup, MD
– Retinal kirurg, Retina Center, PC, Tucson, Arizona
– [email protected]
– Finansiel oplysning: Ingen