L’hémorragie suprachoroïdienne peut survenir à la suite d’une chirurgie intraoculaire incisionnelle et parfois d’un traumatisme, et peut entraîner une morbidité oculaire importante. Elle peut survenir en peropératoire ou en postopératoire. Bien qu’il n’existe pas de protocole de prise en charge standard, nous décrivons dans cet article les perles que nous avons trouvées utiles dans la prise en charge des yeux atteints de cette affection. Les considérations clés comprennent la détection précoce, la prise en charge médicale optimisée avec un suivi étroit et, dans certains cas, une chirurgie mini-invasive au moment opportun. Une prise en charge réussie augmente les chances de récupération visuelle.
Figure 1. Echographie B-scan de décollements choroïdiens hémorragiques appositionnels avec un caillot partiellement liquéfié.
Détection précoce
Les décollements choroïdiens hémorragiques peuvent être identifiés par un examen du fond d’œil ou par une échographie B-scan. Les principales caractéristiques cliniques à évaluer sont l’existence de décollements choroïdiens appositionnels (figure 1) et, plus rarement, une élévation de la pression intraoculaire (PIO) secondaire à une fermeture de l’angle. En l’absence de ces constatations, une prise en charge médicale, telle que décrite ci-dessous, est indiquée. La présence de décollements choroïdiens appositionnels ou d’un glaucome par fermeture de l’angle augmente la probabilité de devoir recourir à la chirurgie. Si la chirurgie est nécessaire, la prise en charge médicale reste critique jusqu’à ce que le drainage chirurgical se produise.
Prise en charge médicale optimisée
Il n’existe pas de grands essais randomisés qui soutiennent des approches spécifiques de la prise en charge médicale. Pour les yeux présentant des décollements choroïdiens focaux ou non appositionnels, la cycloplégie et les stéroïdes topiques à forte dose traitent généralement efficacement l’inflammation et l’inconfort du patient et conduisent à la résolution du décollement choroïdien sur plusieurs semaines. La gabapentine orale, les stéroïdes oraux et l’injection de stéroïdes sous Ténon ont également été utilisés avec des degrés de réussite variables.
Les patients qui reçoivent un traitement médical nécessitent toujours un suivi régulier. Certains cliniciens préconisent d’arrêter temporairement les anticoagulants systémiques et encouragent les patients à éviter les activités qui induisent la manœuvre de Valsalva ou augmentent la pression artérielle jusqu’à ce que l’hémorragie choroïdienne se résorbe.
À LA VUE D’ENSEMBLE
– L’hémorragie suprachoroïdienne est une complication potentielle de la chirurgie intraoculaire incisionnelle qui peut entraîner une morbidité oculaire importante.
– Bien qu’il n’existe pas de protocole de prise en charge standard, une prise en charge réussie augmente les chances de récupération visuelle.
– Si l’œil nécessite une intervention chirurgicale, celle-ci doit être programmée de manière appropriée et peu invasive.
TIMAGE DE LA CHIRURGIE
Les objectifs de l’intervention chirurgicale comprennent le drainage de l’hémorragie de l’espace suprachoroïdien et le maintien d’une anatomie oculaire normale après la chirurgie. La recommandation classique a été d’attendre 10 à 14 jours pour permettre la liquéfaction de tout caillot avant le drainage afin de maximiser l’évacuation de l’hémorragie avec une manipulation minimale.1 L’échographie sérielle à balayage B peut également aider à déterminer quand la lyse du caillot se produit. Une intervention chirurgicale immédiate est rarement nécessaire, sauf en cas de PIO incontrôlée.
Un décollement de rétine rhegmatogène concomitant et une rétention de matériau du cristallin peuvent être des raisons d’envisager une intervention rapide, mais il peut être difficile d’effectuer les manœuvres chirurgicales nécessaires dans les yeux présentant des décollements appositionnels ou une grande hémorragie choroïdienne. Il peut être difficile d’éliminer une quantité significative de sang dans les premiers jours suivant le développement d’une hémorragie choroïdienne. Dans ces cas, la chirurgie doit être effectuée dès que suffisamment d’hémorragie est drainée pour permettre une vitrectomie sûre.
Approches chirurgicales
Il n’existe pas de meilleure technique, et l’approche dépend largement de la préférence du chirurgien. De nombreuses combinaisons de drainage externe avec ou sans perfusion intraoculaire, de vitrectomie de la pars plana et d’instrumentation de bouclage scléral ont été utilisées.
Infusion
Le maintien d’une PIO physiologique peut être obtenu par une perfusion de la chambre antérieure ou postérieure. L’étendue du décollement choroïdien et la possibilité de visualiser une canule de perfusion postérieure affectent l’emplacement de la perfusion. Si la perfusion antérieure est utilisée, nous créons une paracentèse avec une lame microvitréo-rétinienne (MVR) de 20 gauges ou une lame super pointue de 30˚ sideport et utilisons le mainteneur de chambre antérieure Lewicky (Storz Ophthalmic Instruments) car il possède une canule nervurée qui permet un positionnement plus stable dans la paracentèse. La perfusion antérieure peut être branchée à la perfusion de l’appareil de vitrectomie.
D’autres chirurgiens préfèrent placer une perfusion de vitrectomie de calibre 25 dans la chambre antérieure après avoir créé une plaie cornéenne2. Nous avons occasionnellement placé une aiguille papillon de calibre 25 avec la perfusion activée, en particulier dans les yeux avec une chambre antérieure plate.
Si la perfusion postérieure peut être utilisée, nous envisageons d’utiliser une canule de 6 mm placée 2 mm à 2,5 mm en arrière du limbe. Nous n’inclinons pas ces canules ; nous les plaçons perpendiculairement à la sclérotique, si possible. Ces modifications facilitent la visualisation de la canule et son placement en avant de la pathologie choroïdienne ou rétinienne. L’état du cristallin du patient jouera un rôle dans le choix et l’emplacement de la perfusion.
Drainage
Nous réalisons une péritomie conjonctivale dans le(s) quadrant(s) couvrant la plus grande étendue du décollement choroïdien (généralement déterminé en préopératoire par échographie B-scan) et nous bouclons les muscles droits adjacents à l’aide de sutures de traction en soie 4-0. Nous utilisons ensuite une lame sclérale 57 (plusieurs fournisseurs) pour créer une sclérotomie radiale de 3 mm, 4 mm à 8 mm en arrière du limbe (figure 2), puis nous utilisons la lame 57 ou une lame MVR pour pénétrer dans l’hémorragie choroïdienne. Nous avons également utilisé une aiguille de drainage protégée pour drainer l’hémorragie. Souvent, un seul site de sclérotomie est nécessaire, mais des sites supplémentaires peuvent être réalisés si le drainage est insuffisant. Si nous n’obtenons pas un drainage rapide d’un site, nous passons à un autre quadrant assez rapidement.
Figure 2. Photo peropératoire après la mise en place de la perfusion de la chambre antérieure.
Figure 3. Injection d’OVD avec drainage simultané de l’hémorragie suprachoroïdienne.
Des applicateurs à bouts de coton sont placés contre le globe pour maintenir une PIO appropriée. Une spatule de cyclodialyse peut également être placée dans la plaie immédiatement adjacente (parallèle) à la sclérotique pour détacher tout sang coagulé. Selon la taille de la sclérotomie, une suture en polyglactine 8-0 peut ensuite être utilisée pour fermer le site de sclérotomie, bien que certains chirurgiens préfèrent laisser la plaie ouverte pour faciliter le drainage supplémentaire de l’hémorragie.
Si une autre pathologie rétinienne est présente, comme un décollement rhégmatogène ou un matériau de lentille retenu, elle peut également être abordée une fois la sclérotomie fermée. Nous examinons aussi systématiquement la rétine à la recherche de cassures ou de décollements. Si une vitrectomie est effectuée, la mise en place d’une bulle de gaz peut aider à maintenir l’anatomie oculaire restaurée et la PIO.
D’autres chirurgiens ont eu du succès avec différentes approches chirurgicales, notamment une approche transconjonctivale sans suture. Pour réaliser cette approche, un trocart de calibre 25 avec une canule à valve est placé à un angle de 15˚ par rapport à la sclérotique (parallèle à la sclérotique pour éviter la rétine), à environ 7 mm en arrière du limbe. Le drainage s’effectue de manière similaire à la technique décrite ci-dessus, avec l’avantage potentiel d’un drainage plus contrôlé avec l’utilisation de la canule à valve. Cette approche peut également être avantageuse pour les yeux atteints de glaucome, car une conjonctive relativement intacte peut faciliter une future chirurgie du glaucome. Après le drainage, la canule est retirée et le site de l’incision est cautérisé. Le processus peut être répété dans d’autres quadrants si nécessaire.
Avec d’autres collègues, nous avons récemment décrit l’utilisation d’un dispositif de viscosité chirurgicale ophtalmique (MVR) pour faciliter la procédure de drainage.3 Chez un individu présentant une hémorragie suprachoroïdienne secondaire à la mise en place d’un dispositif de drainage du glaucome, nous utilisons une lame MVR de calibre 20 pour créer une sclérotomie de pleine épaisseur super-temporale. Après un drainage passif initial de l’hémorragie supra-choroïdienne, nous injectons un OVD dans la cavité vitréenne à partir d’une autre sclérotomie pour créer une tamponnade, libérer l’apposition choroïdienne et permettre un drainage supplémentaire de l’hémorragie (Figure 3). Nous répétons le drainage dans d’autres quadrants, si nécessaire. Par rapport aux approches traditionnelles, cette technique évite l’utilisation d’une ligne de perfusion, et l’OVD aide à maintenir la PIO en peropératoire et en postopératoire.
Choisissez votre approche de gestion
Le décollement choroïdien hémorragique peut poser un dilemme de gestion. De nombreuses approches existent pour la prise en charge de l’hémorragie supra-choroïdienne postopératoire. Bien que la prise en charge médicale soit privilégiée lorsque cela est possible, une approche chirurgicale qui implique une manipulation minimale et permet un drainage maximal est idéale pour restaurer l’anatomie oculaire et faciliter la récupération visuelle. Une technique récemment décrite utilisant un tamponnement intraoculaire avec un OVD peut aider à maintenir la PIO à la fois pendant la chirurgie et dans la période postopératoire précoce. n
1. Chu TG, Cano MR, Green RL. Massive suprachoroidal hemorrhage with central retinal apposition : a clinical and echographic study. Arch Ophthalmol. 1991;109:1575-1581.
2. Rezende FA, Kickinger MC, Li G, Prado RF, Regis LG. Drainage transconjonctival du décollement séreux et hémorragique de la choroïde. Retina. 2012;32(2):242-249.
3. Kurup SK, McClintic JI, Allen JC, et al. Drainage viscoélastique assisté de l’hémorragie suprachoroïdale associée au dispositif de seton dans la chirurgie filtrante du glaucome. Retina. 2017;37(2):396-399.
Ferhina S. Ali, MD, MPH
– Boursier vitréo-rétinien de deuxième année, Wills Eye Hospital, Philadelphie, Pennsylvanie
– [email protected]
– Divulgation financière : aucune
Sunir J. Garg, MD
– Professeur d’ophtalmologie, Thomas Jefferson University et le Wills Eye Retina Service, et co-directeur de la recherche sur la rétine et partenaire, Mid Atlantic Retina ; tous deux à Philadelphie, Pennsylvanie
– [email protected]
– Divulgation financière : None
Shree K. Kurup, MD
– Chirurgien rétinien, Retina Center, PC, Tucson, Arizona
– [email protected]
– Divulgation financière : None