Suprachoroidaalinen verenvuoto voi johtua silmänsisäisestä leikkauksesta ja toisinaan traumasta, ja se voi aiheuttaa merkittävää silmäsairautta. Se voi ilmetä intraoperatiivisesti tai postoperatiivisesti. Vaikka vakiomuotoista hoitoprotokollaa ei ole olemassa, tässä artikkelissa kuvaamme helmiä, jotka olemme kokeneet hyödyllisiksi hoidettaessa silmiä, joilla on tämä tila. Keskeisiä näkökohtia ovat varhainen havaitseminen, optimaalinen lääkehoito ja tiivis seuranta sekä joissakin tapauksissa sopivasti ajoitettu minimaalisesti invasiivinen leikkaus. Onnistunut hoito lisää näön paranemisen mahdollisuutta.
Kuva 1. B-skannauksen ultraäänikuvaus appositionaalisesta hemorragisesta suonikalvon irtaumasta, jossa on osittain nesteytynyt hyytymä.
VARHAINEN HAVAINNOINTI
Hemorragiset suonikalvon irtaumat voidaan tunnistaa silmänpohjatutkimuksella tai B-skannauksen ultraäänikuvauksella. Tärkeimmät arvioitavat kliiniset piirteet ovat, esiintyykö appositionaalisia suonikalvon irtaumia (kuva 1) ja, harvemmin, onko silmänpaine (IOP) koholla kulman sulkeutumisen seurauksena. Jos näitä löydöksiä ei ole, on syytä käyttää jäljempänä kuvattua lääkehoitoa. Appositionaalisten suonikalvon irtaumien tai kulman sulkeutumisglaukooman esiintyminen lisää leikkauksen tarpeen todennäköisyyttä. Jos leikkaus on tarpeen, lääkehoito pysyy kriittisenä, kunnes kirurginen tyhjennys tapahtuu.
OPTIMOITU LÄÄKKEELLINEN HOITO
Ei ole olemassa laajoja satunnaistettuja tutkimuksia, jotka tukisivat erityisiä lähestymistapoja lääkehoitoon. Silmissä, joissa on fokaalinen tai ei-appositionaalinen suonikalvon irtauma, sykloplegia ja suuriannoksiset paikalliset steroidit hoitavat yleensä tehokkaasti tulehdusta ja potilaan epämukavuutta ja johtavat suonikalvon irtauman häviämiseen useiden viikkojen kuluessa. Suun kautta annettavaa gabapentiinia, suun kautta otettavia steroideja ja subtenonista steroidi-injektiota on myös käytetty vaihtelevalla menestyksellä.
Potilaat, jotka saavat lääkehoitoa, tarvitsevat silti säännöllistä seurantaa. Jotkut lääkärit suosittelevat systeemisten antikoagulanttien tilapäistä lopettamista ja kehottavat potilaita välttämään toimintoja, jotka aiheuttavat Valsalvan manööverin tai nostavat verenpainetta, kunnes suonikalvoverenvuoto häviää.
KATSAUS
– Suprachoroidaalinen verenvuoto on silmänsisäisen leikkauksen potentiaalinen komplikaatio, joka voi aiheuttaa merkittävää silmän sisäistä sairastuvuutta.
– Vaikka vakiomuotoista hoitoprotokollaa ei ole olemassa, onnistunut hoito lisää näön palautumisen mahdollisuutta.
– Jos silmä vaatii leikkausta, sen tulisi olla asianmukaisesti ajoitettu ja minimaalisesti invasiivinen.
KIRURGISEN TOIMENPITEEN AIKATAULU
Lääketieteellisen toimenpiteen tavoitteina ovat verenvuodon tyhjentäminen suprachoroidaalisesta tilasta ja normaalin silmän anatomian ylläpito leikkauksen jälkeen. Klassinen suositus on ollut odottaa 10-14 vuorokautta, jotta mahdollinen hyytymä voi nesteytyä ennen tyhjennystä, jotta verenvuoto poistuu mahdollisimman hyvin minimaalisella manipulaatiolla.1 Sarjan B-skannauksen ultraäänikuvaus voi myös auttaa määrittämään, milloin hyytymän lyysi tapahtuu. Välitön leikkaus on harvoin tarpeen, paitsi jos silmänpaine on hallitsematon.
Samanaikainen rhegmatogeeninen verkkokalvon irtauma ja linssiin jäänyt materiaali voivat olla syitä harkita välitöntä toimenpidettä, mutta tarvittavia kirurgisia toimenpiteitä voi olla vaikea suorittaa silmissä, joissa on appositionaalisia irtaumia tai suuri suonikalvon verenvuoto. Merkittävän verimäärän poistaminen ensimmäisten päivien aikana suonikalvon verenvuodon kehittymisen jälkeen voi olla vaikeaa. Näissä tapauksissa leikkaus olisi suoritettava heti, kun verenvuotoa on poistunut niin paljon, että lasiaisleikkaus on turvallista.
KIRURGISET LÄHTÖKOHDAT
Yhtä parasta tekniikkaa ei ole olemassa, ja lähestymistapa riippuu pitkälti kirurgin mieltymyksistä. On käytetty monia yhdistelmiä, joissa käytetään ulkoista tyhjennystä silmänsisäisen infuusion kanssa tai ilman, pars plana -vitrektomiaa ja skleraalisolki-instrumentointia.
Infuusio
Fysiologisen silmänpaineen ylläpitäminen voidaan saavuttaa joko etu- tai takakammion infuusion avulla. Infuusion sijaintiin vaikuttavat suonikalvon irtoamisen laajuus ja kyky visualisoida posteriorinen infuusiokanyyli. Jos käytetään anteriorista infuusiota, luomme paracentesin 20-gauge-mikrovitreoretinaalisella (MVR) terällä tai 30˚-sivuportin superterävällä terällä ja käytämme Lewicky anterior chamber maintainer -kanyylia (Storz Ophthalmic Instruments), koska siinä on kylkipintainen kanyyli, joka mahdollistaa vakaamman sijoittamisen paracentesin sisällä. Etukammioinfuusio voidaan kytkeä vitrektomiakoneen infuusioon.
Muut kirurgit sijoittavat mieluummin 25-gauge vitrektomiainfuusion etukammioon sarveiskalvon haavan luomisen jälkeen.2 Olemme toisinaan asettaneet 25-gauge-perhosneulan infuusion ollessa päällä, erityisesti silmissä, joissa etukammio on tasainen.
Jos posteriorista infuusiota voidaan käyttää, harkitsemme 6 mm:n kanyylin käyttämistä, joka on sijoitettu 2 mm-2,5 mm limbuksen taakse. Emme kulmaa näitä kanyyleita, vaan asetamme ne kohtisuoraan kovakalvoon nähden, jos mahdollista. Nämä muutokset helpottavat kanyylin visualisointia ja sijoittamista suonikalvon tai verkkokalvon patologian etupuolelle. Potilaan linssin tilalla on merkitystä infuusion valintaan ja sijaintiin.
Tyhjennys
Tehdään sidekalvon peritomia siinä kvadrantissa (niissä kvadranteissa), joka (jotka) kattaa (kattavat) suurimman laajuuden suonikalvon irtaumasta (tavallisesti määritetään preoperatiivisesti B-skannausultraäänitutkimuksen avulla), ja luodaan silmukka viereisiin rektiolihaksiin käyttämällä 4-0 silkkisiä veto-ompeleita. Tämän jälkeen käytämme 57 skleraaliterää (useita eri valmistajia) 3 mm:n säteittäisen sklerotomian luomiseen 4 mm-8 mm limbuksen takaosaan (kuva 2) ja käytämme sitten joko 57-terää tai MVR-terää suonikalvon verenvuotokohtaan. Olemme myös käyttäneet suojattua tyhjennysneulaa verenvuodon tyhjentämiseen. Usein tarvitaan vain yksi sklerotomiakohta, mutta lisäkohtia voidaan tehdä, jos salaojitus on riittämätön. Jos yhdestä kohdasta ei saada nopeaa tyhjennystä, siirrymme melko nopeasti toiseen kvadranttiin.
Kuva 2. Verenvuodon poisto. Intraoperatiivinen kuva etukammioinfuusion asettamisen jälkeen.
Kuva 3. OVD:n injektio ja samanaikainen suprachoroidaalisen verenvuodon tyhjennys.
Puuvillakärkiset applikaattorit asetetaan palloa vasten sopivan IOP:n ylläpitämiseksi. Syklodialyysi-spatula voidaan myös asettaa haavaan välittömästi skleran viereen (samansuuntaisesti) mahdollisen hyytyneen veren irrottamiseksi. Sklerotomian koosta riippuen sklerotomiakohta voidaan sitten sulkea 8-0 polyglaktiiniompeleella, vaikka jotkut kirurgit jättävät haavan mieluummin auki verenvuodon lisäviemäröinnin helpottamiseksi.
Jos verkkokalvossa on muuta patologiaa, kuten regmatogeeninen irtauma tai linssiin jäänyttä materiaalia, se voidaan myös hoitaa, kun sklerotomia on suljettu. Tutkimme myös rutiininomaisesti verkkokalvon katkeamien tai irtaumien varalta. Jos lasiaisleikkaus tehdään, kaasukuplan asettaminen voi auttaa ylläpitämään silmän palautunutta anatomiaa ja silmänpaineen nousua.
Muut kirurgit ovat menestyneet erilaisilla kirurgisilla lähestymistavoilla, kuten transkonjunktivaalisella ompelemattomalla lähestymistavalla. Tätä varten 25 mm:n trokari, jossa on venttiilikanyyli, asetetaan 15˚:n kulmassa kovakalvoon nähden (samansuuntaisesti kovakalvon kanssa verkkokalvon välttämiseksi) noin 7 mm limbuksen takaosaan. Tyhjennys tapahtuu samalla tavalla kuin edellä kuvatulla tekniikalla, mutta venttiilikanyylin käytön etuna voi olla kontrolloidumpi tyhjennys. Tämä lähestymistapa voi olla edullinen myös silmissä, joilla on glaukooma, sillä suhteellisen ehjä sidekalvo voi helpottaa tulevaa glaukoomaleikkausta. Tyhjennyksen jälkeen kanyyli poistetaan ja viiltokohta poltetaan. Prosessi voidaan toistaa muissa kvadranteissa tarpeen mukaan.
Kuvailimme hiljattain muiden kollegoiden kanssa silmäkirurgisen viskokirurgisen laitteen (OVD) käyttöä tyhjennystoimenpiteen apuna.3 Henkilölle, jolla on glaukooman tyhjennyslaitteen asentamisen seurauksena suprachoroidaalinen verenvuoto, käytämme 20-gauge MVR-terää luodaksemme superotemporaalisesti koko paksuuden sklerotomian. Suprachoroidaalisen verenvuodon alustavan passiivisen tyhjennyksen jälkeen ruiskutamme OVD:tä lasiaisonteloon toisesta sklerotomiasta luodaksemme tamponaadin, vapauttaaksemme suonikalvon kiinnittymisen ja mahdollistaaksemme verenvuodon ylimääräisen tyhjennyksen (kuva 3). Toistamme tyhjennyksen tarvittaessa muissa kvadranteissa. Perinteisiin lähestymistapoihin verrattuna tällä tekniikalla vältetään infuusiolinjan käyttö, ja OVD auttaa ylläpitämään IOP:n sekä intraoperatiivisesti että postoperatiivisesti.
VALITSE SINUN HALLINTASUUNNITELMASI
Hämorraginen suonikalvon irtauma voi aiheuttaa hoitodilemman. Leikkauksen jälkeisen suprachoroidaalisen verenvuodon hallintaan on olemassa lukuisia lähestymistapoja. Vaikka lääkkeellistä hoitoa suositaan mahdollisuuksien mukaan, kirurginen lähestymistapa, johon liittyy minimaalinen manipulointi ja jolla saavutetaan maksimaalinen tyhjennys, on ihanteellinen silmän anatomian palauttamiseksi ja näön palautumisen helpottamiseksi. Äskettäin kuvattu tekniikka, jossa käytetään silmänsisäistä tamponaatiota OVD:llä, voi auttaa ylläpitämään silmänpaineen sekä leikkauksen aikana että varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa. n
1. Chu TG, Cano MR, Green RL. Massiivinen suprachoroidaalinen verenvuoto, johon liittyy keskeinen verkkokalvon kiinnittyminen: kliininen ja kaikukuvaustutkimus. Arch Ophthalmol. 1991;109:1575-1581.
2. Rezende FA, Kickinger MC, Li G, Prado RF, Regis LG. Seeroosisen ja hemorragisen suonikalvon irtauman transkonjunktivaalinen tyhjennys. Retina. 2012;32(2):242-249.
3. Kurup SK, McClintic JI, Allen JC, et al. Viscoelastic assisted drainage of suprachoroidal hemorrhage associated with seton device in glaucoma filtering surgery. Retina. 2017;37(2):396-399.
Ferhina S. Ali, MD, MPH
– Second-year Vitreoretinal Fellow, Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania
– [email protected]
– Financial disclosure: None
Sunir J. Garg, MD
– Silmätautien professori, Thomas Jefferson University ja Wills Eye Retina Service, sekä verkkokalvotutkimuksen johtaja ja yhteistyökumppani, Mid Atlantic Retina; molemmat Philadelphiassa, Pennsylvaniassa
– [email protected]
– Taloudelliset tiedot: Ei ole
Shree K. Kurup, MD
– Verkkokalvokirurgi, Retina Center, PC, Tucson, Arizona
– [email protected]
– Taloudelliset tiedot: Ei ole
.