Abstract
Dette tilfælde fremhæver den sjældne forekomst af en stor benign forkalket knude i den venstre skjoldbruskkirtellap med tilhørende obstruktive symptomer. Usædvanligt nok var forkalkningen konfluerende med lignende forkalkede knuder i det subkutane vævsplan. Symptomerne blev afhjulpet efter en total thyreoidektomi.
1. Introduktion
Cystisk degeneration med blødning og efterfølgende forkalkning kan ses i langvarige multinodulære strumaer. Store forkalkede skjoldbruskkirtelknuder, der forårsager symptomer på obstruktion med tracheal afvigelse, er dog ikke almindeligt rapporteret i litteraturen . Vi rapporterer om en patient med en stor forkalket skjoldbruskkirtelknude med tilhørende obstruktive symptomer og tracheal afvigelse. Ualmindeligt nok blev den forkalkede knude set strække sig til det subkutane vævsplan mellem remmusklerne.
2. Case Presentation
En 70-årig srilankansk tamilsk mand med en historie af velkontrolleret type 2 diabetes mellitus og en struma i 30 år præsenterede sig med en smertefuld forstørrelse af struma i venstre side i en måned. Han havde progressivt forværret åndedrætsbesvær med intermitterende dysfagi ved indtagelse af faste stoffer. Han havde ingen symptomer på lokal infiltration og var klinisk euthyroid. Undersøgelsen afslørede en hård masse fra venstre skjoldbruskkirtellæbe, der var 8 cm × 7 cm stor, med grov tracheal afvigelse til højre side. Desuden var der to bevægelige knuder foran massen i det subkutane vævsplan (figur 1). Der var ingen retrosternal eller retroclaviculær udvidelse på venstre side. Den højre skjoldbruskkirtellæbe var moderat forstørret og havde flere palpable knuder. Der var ingen cervikal lymfadenopati. Ultralydsscanning viste en stor forkalket venstre skjoldbruskkirtelknude og få overfladiske knuder. De ydre overflader af knuderne var afgrænset af en ekkogen linje, der tyder på overfladeforkalkning. Den indre ekkotextur i knuderne blev ikke klart vurderet på grund af artefakter fra overfladekalkningerne. Højre skjoldbruskkirtellæbe viste kun godartede karakteristika. Røntgenfotografering af halsen viste en forkalket venstre lobe med betydelig tracheal afvigelse til den modsatte side (figur 2 og 3). Niveauerne af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon (TSH) og frit thyroxin (T4) var inden for normale grænser. Ultralydsvejledt finnålsaspirationscytologi (FNAC) viste spredte cystemakrofager, lymfocytter og multinukleerede kæmpeceller på en eosinofil baggrund med sparsomt kolloid. Trækkene var forenelige med en benign cyste (Thy 2).
Patienten gennemgik en total thyroideektomi. Der blev konstateret to sammenflydende knuder i det subkutane vævsplan, der strækker sig gennem den dybe fascie mellem remmusklerne til den forkalkede venstre lobe knude. Den dybe fascie og båndmusklerne var udtyndet og klæbede til den forkalkede venstre lobe (Figur 4). Deling af remmusklerne i venstre side var nødvendig for at mobilisere og udlevere den venstre lobe, der indeholdt den forkalkede knude.
Makroskopisk vurdering af prøven bestod af skjoldbruskkirtlen med højre lobe på 45 × 25 × 20 mm, isthmus på 65 × 15 × 4 mm, og den forstørrede venstre lobe på 80 × 75 × 55 mm. Kirtlens ydre overflade var glat. Der var to sammenflydende knuder på den forreste overflade af venstre lob, der målte 12 × 8 × 8 × 8 mm og 10 × 8 × 6 mm med en glat ydre overflade.
Histologi af skjoldbruskkirtlen afslørede en indkapslet læsion i venstre lob bestående af en tyk fibrøs væg med forkalkningsfoci. En tæt inflammatorisk reaktion bestående af lymfocytter, skummende histiocytter og spredte multinukleære kæmpeceller var til stede inden for kapslen. Lumenet var fyldt med amorft, eosinofilt materiale med kolesterolkløfter. En tynd rand af komprimeret skjoldbruskkirtelvæv blev observeret uden for den fibrøse væg. Snit fra de konfluente knuder viste lignende histopatologiske træk og viste en indkapslet læsion omgivet af en tynd fibrøs kapsel. De var fyldt med talrige kæmpeceller af fremmedlegemetypen og skummende histiocytter blandet med amorft eosinofilt materiale og kolesterolkløfter. Der blev ikke set skjoldbruskkirtel eller lymfoidt væv. Højre lob og isthmus viste træk af en kolloidlagrende struma. Der var ingen tegn på malignitet i hele prøven. Samlet set var kendetegnene ved den vigtigste forkalkede knude i venstre lob og de to mindre sammenflydende knuder forenelige med en kolloidcyste med sekundære forandringer, herunder forkalkning og kronisk inflammation. Patienten havde en begivenhedsløs postoperativ helbredelse med en lindring af de obstruktive symptomer. Han blev udskrevet den første postoperative dag med thyroxin 100 mg dagligt og forblev rask uden obstruktive symptomer i løbet af en tre måneders rutinemæssig ambulant klinikgennemgang.
3. Diskussion
Dette tilfælde fremhæver den sjældne forekomst af en stor forkalket knude i skjoldbruskkirtlen, som førte til betydelige obstruktive symptomer. I modsætning til andre rapporterede tilfælde var denne forkalkning ikke forbundet med en malignitet . Desuden havde dette tilfælde flere træk, som adskilte sig væsentligt fra den almindeligt rapporterede æggeskalforkalkning. Disse omfatter størrelsen, som normalt er begrænset til en maksimal diameter på 2-3 centimeter, fokal fordeling og fravær af kompressionssymptomer, især kortvarige hurtigt progressive symptomer . Vores patient havde en meget større enkelt forkalket knude, der forårsagede kompressionssymptomer, som udviklede sig i løbet af en måned. Forkalkede knuder, der forårsager progressive symptomer over en kort periode, er sjældne, da de har en tendens til at vokse langsomt over en lang periode. Desuden var den patologiske vurdering negativ for nylig blødning, akut inflammation eller malignitet, som er de sædvanlige årsager til hurtigt fremadskridende symptomer. Årsagen til hans fremadskridende symptomer er derfor ikke åbenbar. Hos denne patient var forkalkningen også sammenfaldende med lignende forkalkede knuder i de overfladiske vævsplaner, hvilket er et usædvanligt fænomen. De histologiske ligheder med hovedknuden i venstre lob tyder på en oprindelse fra skjoldbruskkirtlen.
Lyons et al. beskrev en lignende patient med en stor retrosternal forkalket struma, som har haft lignende obstruktive symptomer. Deres patient havde krævet en manubriotomi, på grund af den betydelige retrosternale udvidelse under den totale thyroideektomi . De konfluente forkalkede knuder i det overfladiske vævsplan er imidlertid ikke tidligere rapporteret i litteraturen. Årsagen til denne usædvanlige manifestation er ikke klar.
De fleste strumaer med tegn og symptomer på obstruktion er benigne, og ca. 50% er af multinodulær oprindelse . Ud over de rutinemæssige undersøgelser kan en korrekt billeddannelse med halsrøntgen og CT eller MRI anvendes til at bestemme omfanget af strumaen. Det blev dog besluttet at fortsætte uden CT-scanning, da knuden var mobil, og der ikke var nogen retrosternal udvidelse.
Ultrasonografi er vigtig for karakteriseringen af strumaen. Hvis der er mistanke om malignitet, er en guidet FNAC indiceret. Hos vores patient tydede FNAC på en benign cyste. Skjoldbruskkirtelkræft opdages i stigende grad i både udviklingslande og udviklede lande , og i nogle situationer kan det være vanskeligt at stille diagnosen alene på grundlag af rutinemæssig histologi. Derfor bør klinikere i tvivlsomme tilfælde også overveje immunohistokemi for at træffe beslutning om postoperative behandlingsstrategier, da både benigne og maligne læsioner kan gemme sig i forkalkede strumaer .
4. Konklusion
Kalcificering af en stor skjoldbruskkirtelknude er et sjældent fænomen, som kan give anledning til progressive obstruktive symptomer. Ualmindeligt nok var forkalkningen hos den patient, der er rapporteret her, konfluerende med lignende forkalkede knuder i de subplatyskale og subkutane vævsplaner. Størstedelen af sådanne obstruktive forkalkede strumaer er benigne. Det kan være nødvendigt at anvende billeddannelse med røntgen af bryst og hals og CT eller MRI for at bestemme strumaens omfang før operation.
Samtykke
Der blev indhentet informeret skriftligt samtykke til offentliggørelse fra patienten før indsamling af data.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.
Autors bidrag
UJ, PW og OB bidrog til indsamling af oplysninger og til skrivning af manuskriptet. SS bidrog til skrivning og endelig godkendelse af manuskriptet.