Som optometrist, der også har arbejdet i øjenafdelingen på hospitalet, bruger jeg almindeligvis tropicamid 1 procent og phenylephrin 2 procent.5 pct. øjendråber til pupiludvidelse (mydriasis) ved indirekte oftalmoskopi.
Tropicamid er et antikolinergikum (ligesom atropin) og blokerer de kolinerge receptorer på sphincter pupillae-musklen i iris. Denne muskel er stærkere end den anden muskel i iris (dilatator pupillae-musklen), så tropicamid 1 % giver normalt en god pupiludvidelse til indirekte oftalmoskopi.
Phenylephrin er et sympathomimetikum ligesom adrenalin og virker på a-receptorerne på dilatator pupillae-musklen og forårsager pupiludvidelse.
Som allerede nævnt er sphincter pupillae-musklen meget stærkere end dilatator pupillae-musklen, så phenylephrin kan ikke anvendes alene; det ville ikke give en tilstrækkelig god pupiludvidelse. Ved at fortsætte tropicamid og phenylephrin giver dette normalt en lidt bedre pupiludvidelse end ved at bruge tropicamid alene. Pupillen vender tilbage til sin normale ufortyndede tilstand efter brug af ovennævnte kombination af lægemidler inden for 6 til 8 timer.
Så fru Titcomb har helt ret, når hun siger, at tropicamid vælges til rutinemæssig oftalmoskopi, fordi det har en hurtig virkning og en kort virkningstid.
Det er desværre muligt, at kombinationen af tropicamid og phenylephrin ikke udvider et øje med en meget mørk iris korrekt på grund af pigmentcellernes mekaniske blokering af lægemiddelmolekylerne og/eller pigmentcellerne, der binder lægemiddelmolekylerne, som anført af fru Titcomb. Hvis dette er tilfældet, er jeg tilbøjelig til at bruge cyclopentolat 1 % for at forsøge at opnå en bedre pupiludvidelse. Det skyldes, at det synes at være mere potent end tropicamid. Hvis man har en meget vanskelig patient, f.eks. en person med indlæringsvanskeligheder, kan man give den pårørende eller plejeren atropinøjendråber eller -salve til indgift i tre dage før aftalen. Som omtalt af fru Titcomb og dr. Wilson har atropin en meget høj affinitet for melaninen i pigmentgranulerne i iris og frigives derfor langsomt, hvilket giver en meget langvarig pupiludvidelse.
De antikolinergiske midler har også en cycloplegisk virkning: de blokerer de kolinerge receptorer på ciliarmusklen og lammer dermed denne muskel. Dette er især vigtigt hos små børn, især hos børn med skelen (dovent øje). Cykloplegi afslører den fulde refraktionsfejl, og barnet kan således få den korrekte brillestyrke.
Hvis jeg må korrigere fru Titcomb i hendes brev (PJ, 22. januar 2000, s. 133), sagde hun, at optometrister vælger atropin til cykloplegisk refraktion. Jeg tror ikke, at der er en eneste optiker i landet, der har atropin på lager. De fleste optometristers førstevalg af cykloplegikum er cyclopentolat 1 % øjendråber. På de fleste øjenafdelinger på hospitaler er cyklopentolat 1 % også det første valg af cyclopentolate 1 %. Jeg har fundet, at cyclopentolat 1 % i næsten alle tilfælde er tilstrækkeligt til at give tilstrækkelig cycloplegi.
Hvis cyclopentolat ikke giver tilstrækkelig cycloplegi, anvendes atropin 1 % øjensalve i de tre dage, der går forud for barnets indlæggelse på hospitalets øjenafdeling. Desværre giver de cykloplegiske midler ved første indgift i øjnene en stikkende fornemmelse i op til ca. 1 minut, hvilket ikke er ideelt for små børn. Atropin svier mindre end cyclopentolat.
Jeg håber, at dette yderligere informerer farmaceuterne om brugen af disse lægemidler.
Marvyn Elton
London