Background
Studie surveillance v USA prokázaly nárůst počtu hospitalizací pro infekce kůže a měkkých tkání (SSTI) o 29 % v letech 2000-2004.1 Nedávné studie týkající se hospitalizační léčby SSTI navíc ukázaly významné odchylky od doporučené terapie, kdy většina pacientů dostává příliš dlouhé léčebné cykly nebo zbytečně široké antimikrobiální pokrytí.2,3
V souvislosti se stále se zvyšující hrozbou antibiotické rezistence a rostoucím výskytem kolitidy způsobené Clostridium difficile poskytuje tato aktualizace lékařům soubor doporučení, jak uplatňovat zásady správného užívání antibiotik a zároveň účinně zvládat SSTI.4
Aktualizace pokynů
V červnu 2014 zveřejnila Americká společnost pro infekční nemoci (IDSA) aktualizaci svých pokynů pro léčbu SSTI z roku 2005.5 U hnisavých SSTI (kožní abscesy, furunkly, karbunkly a zánětlivé epidermoidní cysty) je primární léčbou incize a drenáž. Použití systémové antimikrobiální léčby není nutné u lehkých případů, a to ani u případů způsobených meticilin-rezistentním zlatým stafylokokem (MRSA). Použití empirických přídatných antibiotik by mělo být vyhrazeno pro případy s narušenou obranyschopností hostitele nebo se známkami syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS). Doporučená antibiotika u takových pacientů mají anti-MRSA aktivitu a zahrnují trimethoprim-sulfametoxazol nebo doxycyklin u středně těžkých infekcí a vankomycin, daptomycin, linezolid, telavancin nebo ceftarolin u těžkých infekcí. Antibiotika by měla být následně upravena na základě citlivosti organismu vykultivovaného z hnisavého drénu.
Nehnisavou celulitidu bez SIRS lze léčit ambulantně perorálními antibiotiky zaměřenými proti streptokokům, včetně penicilinu VK, cefalosporinů, dikloxacilinu nebo klindamycinu. Celulitida se SIRS může být léčena intravenózním antibiotikem s aktivitou vůči zlatému stafylokoku citlivému na meticilin (MSSA), včetně penicilinu, ceftriaxonu, cefazolinu nebo klindamycinu.
Použití antibiotik s aktivitou vůči MRSA by mělo být vyhrazeno pro osoby s nejvyšším rizikem, jako jsou pacienti s oslabenou imunitou nebo příznaky infekce hlubokého prostoru. Kultivace krve, kožní biopsie nebo stěry se rutinně nedoporučují; u pacientů s podezřením na nekrotizující infekci nebo gangrénu se však doporučuje okamžitá chirurgická konzultace.
Doporučená doba antimikrobiální léčby nekomplikované celulitidy je pět dní a léčba by měla být prodloužena pouze u těch, kteří nevykazují klinické zlepšení. Elevace postižené oblasti a použití systémových kortikosteroidů u nediabetických dospělých může vést k rychlejšímu vyřešení celulitidy, ačkoli před zahájením podávání steroidů se musí lékař ujistit, že není přítomna infekce hlubšího prostoru.
Předcházení recidivě celulitidy je nedílnou součástí běžné péče o pacienta a zahrnuje léčbu štěpení meziprstních prostor, šupinatění a macerace, které mohou působit jako rezervoár pro streptokoky. Stejně tak léčba predisponujících stavů, jako je ekzém, žilní insuficience a lymfedém, může snížit recidivu infekce. U pacientů, kteří mají tři až čtyři epizody celulitidy navzdory pokusům o léčbu nebo kontrolu predisponujících rizikových faktorů, lze zvážit použití profylaktických antibiotik s erytromycinem nebo penicilinem.
U pacientů se SSTI během první epizody febrilní neutropenie se doporučuje hospitalizace a empirická léčba vankomycinem a antipseudomonálním beta-laktamem. Antibiotika by měla být následně upravena na základě antimikrobiální citlivosti izolovaných organismů.
U pacientů se SSTI při přetrvávající nebo opakované febrilní neutropenii se doporučuje empirické přidání antimykotické léčby. Takoví pacienti by měli být agresivně vyšetřeni pomocí krevních kultur a biopsie s kultivací tkáně kožních lézí. Doporučená délka léčby je u většiny bakteriálních SSTI u imunokompromitovaného pacienta sedm až 14 dní.
Analýza
Aktualizované pokyny pro SSTI poskytují nemocničním lékařům praktický algoritmus pro léčbu SSTI se zaměřením na přítomnost nebo nepřítomnost purulence, systémové příznaky infekce a stav imunity hostitele, podle kterého se řídí léčba. Zatímco pokyny z roku 2005 poskytovaly lékařům seznam doporučených antibiotik na základě spektra aktivity, aktualizované pokyny poskytují krátký seznam empirických antibiotik na základě typu a závažnosti infekce.6
Seznam doporučených antibiotik s aktivitou MRSA byl aktualizován a zahrnuje ceftarolin a telavancin. Za zmínku stojí, že od zveřejnění těchto pokynů byla FDA schválena tři nová antibiotika s aktivitou MRSA (tedizolid, oritavancin a dalbavancin) pro léčbu SSTI, ačkoli jejich konkrétní role v rutinní klinické praxi zatím není určena.
Algoritmus léčby infekcí v místě chirurgického výkonu zůstává z velké části nezměněn, což posiluje koncept, že horečka v prvních 48 hodinách pravděpodobně nepředstavuje infekci, pokud není doprovázena hnisavou drenáží z rány s pozitivní kultivací. Stejně tak se v pokynech doporučuje rizikově stratifikovat pacienty s horečkou a podezřením na infekci rány po více než čtyřech dnech od operace podle přítomnosti či nepřítomnosti systémové infekce nebo průkazu okolní celulitidy.
Komplexní průvodce léčbou specifických patogenů nebo stavů, jako je tularémie, kožní antrax a rány po kousnutí, se z velké části nezměnil, ačkoli aktualizace nyní obsahuje cílená souhrnná sdělení, která usnadňují orientaci v těchto doporučeních.
Aktualizované pokyny poskytují robustnější a zároveň cílenější soubor doporučení pro diagnostiku a léčbu bakteriálních, plísňových a virových kožních infekcí u imunokompromitovaných hostitelů, zejména u hostitelů s neutropenií.
HM Takeaways
Aktualizace praktických pokynů IDSA pro SSTI z roku 2014 obsahuje tabulku, která má lékařům pomoci efektivněji diagnostikovat a léčit běžné kožní infekce. Algoritmus uvedený v pokynech stratifikuje závažnost onemocnění podle toho, zda pacient trpí SIRS nebo je či není imunokompromitovaný. Autoři nedoporučují používat antibiotika u mírných hnisavých SSTI a vyhrazují použití anti-MRSA terapie především pro pacienty se středně těžkými hnisavými SSTI, pacienty s těžkými SSTI nebo pacienty s vysokým rizikem výskytu MRSA. Stejně tak se nedoporučuje použití širokospektrého gramnegativního krytí u většiny běžných, nekomplikovaných SSTI a mělo by být vyhrazeno pro speciální populace, například pro osoby s oslabenou imunitou.
Pokyny důrazně doporučují krátkou, pětidenní léčbu nekomplikované celulitidy. Delší léčebné cykly (tj. 10 dní) jsou zbytečné a nezvyšují účinnost u těch, kteří vykazují klinické zlepšení do pátého dne.
Doktoři Yogo a Saveli pracují na oddělení infekčních chorob na lékařské fakultě University of Colorado School of Medicine v Auroře.
- Edelsberg J, Taneja C, Zervos M, et al. Trends in the US hospital admissions for skin and soft tissue infections. Emerg Infect Dis. 2009;15(9):1516-1518.
- Jenkins TC, Sabel AL, Sacrone EE, Price CS, Mehler PS, Burman WJ. Infekce kůže a měkkých tkání vyžadující hospitalizaci v akademickém zdravotnickém centru: možnosti antimikrobiálního hospodaření. Clin Infect Dis. 2010;51(8):895-903.
- Jenkins TC, Knepper BC, Moore SJ, et al. Antibiotic prescribing practices in a multicenter cohort of patients hospitalized for acute bacterial skin and skin structure infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(10):1241-1250.
- Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA. Centers for Disease Control and Prevention (Centra pro kontrolu a prevenci nemocí). Antibiotic resistance threats in the United States, 2013 (Hrozby antibiotické rezistence ve Spojených státech). Dostupné na adrese: http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf. Přístup 8. února 2015.
- Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014, aktualizace 2014: Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al.
- Praktické pokyny pro diagnostiku a léčbu infekcí kůže a měkkých tkání. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1373-1406.