Co je extramamární Pagetova choroba kůže?
Extramamární Pagetova choroba kůže je neobvyklý intraepiteliální adenokarcinom obvykle anogenitální nebo axilární kůže.
Extramamární Pagetova choroba se dělí na primární a sekundární:
- Primární extramamární Pagetova choroba kůže je kožního původu
- Sekundární extramamární Pagetova choroba kůže je spojena s primárním adenokarcinomem v jiné části těla.
Extramamární Pagetova choroba kůže se odlišuje od Pagetovy choroby prsu, která má podobný vzhled zahrnující bradavku nebo areolu, ale je projevem základního karcinomu prsu.
Kdo onemocní extramamární Pagetovou chorobou kůže?
Extramamární Pagetova choroba obvykle postihuje osoby starší 50 let, s maximem ve věku 65 let. Častěji se vyskytuje u bělochů než u jiných etnik. V asijské populaci výrazně převažují muži, na rozdíl od převahy žen pozorované u kavkazské populace. U mužů převažuje postižení u Asiatů a obyvatel tichomořských ostrovů, následují běloši a vzácně se vyskytuje u Afroameričanů.
Co způsobuje extramamární Pagetovu chorobu kůže?
Příčina extramamární Pagetovy choroby zůstává málo známá, nejčastěji se však nachází v kůži bohaté na apokrinní žlázy.
- Buňka původu u primární extramamární Pagetovy choroby je epidermálního původu, přičemž mezi možné kandidáty patří pluripotentní keratinocytární kmenová buňka, Tokerova buňka nebo buňky vývodů apokrinních žláz.
- Druhotná extramamární Pagetova choroba vzniká přímým rozšířením nebo metastázami z jiného místa, jako je adenokarcinom rekta, močového měchýře, uretry, prostaty, endocervixu nebo žaludku. V jedné třetině případů perianální extramamární Pagetovy choroby lze nalézt základní adenokarcinom rekta.
Jaké jsou klinické příznaky extramamární Pagetovy choroby kůže?
Extramamární Pagetova choroba se nejčastěji projevuje jako asymetrický nebo jednostranný, červený nebo růžový, šupinatý plak na vulvě u žen nebo perianálně u mužů. Obvykle roste pomalu s nepravidelnými, špatně ohraničenými okraji, což často vede k chybné diagnóze jako zánětlivá dermatóza.
- Pagetova choroba obvykle svědí, což vede k sekundárním změnám exkoriace a lichenifikace.
- Často popisovanými příznaky jsou také pálení, bolest a podráždění.
- Může být přítomna hyperpigmentace a/nebo leukoplakie.
- Mohou se objevit slzné eroze, macerace a krusty.
- V pozdějších stadiích se mohou objevit noduly svědčící o invazivním onemocnění.
- U žen je nejčastějším místem vulva (65 % všech případů).
- Perianální oblast je postižena ve 20 % všech případů a je nejčastějším místem postižení u mužů. Méně často jsou postiženy šourek, třísla a penis.
- Extramamární Pagetova choroba se vzácně vyskytuje v podpaží.
Extramamární Pagetova choroba v oblasti, která není bohatá na apokrinní žlázy, je extrémně vzácná a označuje se jako ektopická extramamární Pagetova choroba. Mezi hlášené lokality patří skalp, pupek, stehno a obličej.
Vzhledem k nespecifickým klinickým příznakům je diagnóza extramamární Pagetovy choroby často opožděna o měsíce nebo roky.
Dermoskopie
Uvádí se, že při dermoskopii extramamární Pagetovy choroby jsou patrné dva jedinečné znaky – bílé malé kulaté hrudky s bílými plochami bez struktury („oblasti bez struktury podobné mrakům“) a silné větvené bílé linie s prolínajícími se bílými hrudkami („struktury lávových jezer“).
Pigmentovanou extramamární Pagetovu chorobu lze obtížně odlišit od povrchově se šířícího melanomu, a to i při dermoskopii. Kombinace lineárního uspořádání hnědých globulí a bílé negativní pigmentové sítě může být užitečným vodítkem pozorovaným u pigmentované extramamární Pagetovy choroby.
Extramamární Pagetova choroba
Viz další obrázky na téma Mamární a extramamární Pagetova choroba kůže obrázky
Jaká je diferenciální diagnóza extramamární Pagetovy choroby kůže?
Diferenciální diagnóza extramamární Pagetovy choroby kůže zahrnuje běžné zánětlivé dermatózy, infekce a jiné malignity.
- Atopická dermatitida – obvykle oboustranná, postihuje mladší pacienty a rychle reaguje na lokální steroidy nebo kalcineurinový inhibitor.
- Flexurální psoriáza – vyznačuje se symetrickými nešupinatými dobře ohraničenými růžovými plaky, které mohou být pruritické nebo nepuritické. Obvykle by byla postižena i jiná místa.
- Tinea cruris – obvykle asymetrická se šupinatým okrajem a neřeší se lokálními steroidy. K rozlišení pomůže seškrab kůže na mikroskopii a kultivaci plísní.
- Kandidóza – typicky se projevuje jako jasně červené erytematózní skvrny se satelitními lézemi.
- Intraepidermální spinocelulární karcinom
- Slizniční melanom nebo kožní povrchově se šířící melanom, pokud je pigmentovaný.
- Jiná kožní onemocnění genitálu.
Jak se diagnostikuje extramamární Pagetova choroba kůže?
Možnost extramamární Pagetovy choroby je třeba zvážit u chronických kožních změn v anogenitální oblasti, které nereagují na standardní lokální léčbu dermatitidy během 4-6 týdnů.
Diagnostika vyžaduje kožní biopsii pro histopatologické potvrzení. Viz patologie extramamární Pagetovy choroby.
Pokud je na základě histologického vyšetření stanovena diagnóza extramamární Pagetovy choroby, je nutné vyhodnotit, zda se nejedná o vnitřní malignitu.
Vyšetření může zahrnovat:
- Vyšetření lymfatických uzlin pomocí ultrazvukového vyšetření nebo aspirace tenkou jehlou
- CEA
- Screening děložního čípku a prsu
- Zobrazení pánve na skrytou rakoviny
- Kolonoskopie (pro perianální Pagetovu chorobu)
- Cystoskopie (pro periuretrální Pagetovu chorobu)
- Test na prostatický specifický antigen (PSA) a vyšetření prostaty u mužů.
Jaká je léčba extramamární Pagetovy choroby kůže?
Standardní léčbou extramamární Pagetovy choroby je chirurgický zákrok, včetně široké lokální excize a Mohsovy mikrografické operace. Chirurgické zákroky bývají rozsáhlé; může být nutná radikální vulvektomie. Navzdory tomu existuje vysoká míra recidivy v důsledku multifokálního onemocnění a špatně klinicky definovaných okrajů. Mohsova mikrografická operace vede k nižší míře recidivy ve srovnání s rozsáhlou lokální excizí. Recidivující extramamární Pagetova choroba se obvykle léčí chirurgicky. Rekonstrukce může vyžadovat kožní štěp nebo lalokovou náhradu.
Biopsii sentinelové uzliny lze zvážit, pokud Pagetovy buňky pronikly do retikulární dermis nebo jsou patrné v lymfatických nebo cévních prostorech.
Imiquimod krém vykazuje dobré důkazy jako užitečná nechirurgická léčba při počáteční prezentaci, při recidivě onemocnění nebo u těch, kteří nejsou kandidáty na chirurgický zákrok.
S určitými odpověďmi byla použita také radioterapie, a to buď samostatně, nebo jako adjuvantní léčba.
Mezi další méně úspěšné nechirurgické způsoby léčby patří:
- Fotodynamická terapie – užitečná pouze u velmi malých lézí
- 5-fluorouracil krém
- CO2 a jiné formy laserové ablace
- Kryoterapie.
Existuje malý počet zpráv o úspěšném použití trastuzumabu u extramamární Pagetovy choroby s nadměrnou expresí HER-2.
Léčba metastatické extramamární Pagetovy choroby nebyla vzhledem k vzácnosti tohoto onemocnění standardizována. Byla vyzkoušena chirurgická léčba, chemoterapie, radioterapie a trastuzumab.
Jakékoli základní nádorové onemocnění zjištěné při screeningu bude rovněž vyžadovat odpovídající léčbu.
Jaké jsou vyhlídky extramamární Pagetovy choroby kůže?
Obecně mají pacienti s extramamární Pagetovou chorobou dobrou prognózu s pětiletým celkovým přežitím 75-95 %. Kvalita života však může být po radikálním chirurgickém zákroku výrazně ovlivněna.
Ačkoli extramamární Pagetova choroba je obvykle intraepiteliální, může přejít v invazivní onemocnění s metastázami.
Rizikové faktory spojené se špatnou prognózou zahrnují:
- Perianální onemocnění u mužů starších 75 let
- Nádorové uzliny
- Postižení lymfatických uzlin buď klinicky, nebo histologicky
- Pagetovy buňky infiltrující retikulární dermis nebo hlouběji.
Výsledek je také ovlivněn přidruženým primárním základním nádorovým onemocněním.
Jaké je následné sledování extramamární Pagetovy choroby kůže?
Vzhledem k vysoké míře recidivy (30-60 %) se doporučuje dlouhodobé sledování za účelem sledování lokální recidivy onemocnění, rozvoje vnitřní malignity, regionální lymfadenopatie nebo vzdálených metastáz.
.