An Alternative Approach to the Terminal Management of Ogilvie Syndrome

Abstract

Ogilvieho syndrom je definován jako pseudoobstrukce tlustého střeva z nemechanických příčin. Téměř 50% mortalita je spojena s perforací distendovaného pseudoobstrukčního tlustého střeva. Zatímco konzervativní medikamentózní léčba se ve většině případů ukázala jako prospěšná, >3 % pacientů má významnou distenzi nebo perforaci tlustého střeva, která vyžaduje chirurgickou resekci. Je prezentován případ 48letého muže s progredujícím břišním diskomfortem a distenzí 12 dní po operaci kolenního kloubu. Následně u něj byla diagnostikována pseudoobstrukce tlustého střeva a definitivně řešena subtotální kolektomií a kolostomií. Navrhujeme, že konzervativnější přístup k léčbě pseudoobstrukce tlustého střeva může zabránit nutnosti provedení kolostomie a výrazně zlepšit kvalitu života.

© 2017 The Author(s). Vydal S. Karger AG, Basilej

Úvod

Ogilvieho syndrom poprvé popsal sir Heneage Ogilvie v roce 1948. Jeho původní kazuistika prezentovala 2 pacienty s obstrukcí tlustého střeva bez diagnostikované patologie tlustého střeva. Při explorativní laparotomii byly u těchto pacientů nalezeny oblasti karcinomu nesouvisející s tlustým střevem . Byla vyslovena hypotéza, že karcinom byl zodpovědný za narušení rovnováhy mezi parasympatickým a sympatickým nervovým systémem, což vedlo k pseudoobstrukci tlustého střeva. Maloney a Vargas prokázali úspěch po léčbě neostigminem, což poskytlo další důkaz o pseudoobstrukci. Ogilvieho syndrom byl rozšířen o další příčiny pseudoobstrukce, které se vyskytují u pooperačních pacientů nebo u pacientů s metabolickými anomáliemi .

Popis případu

Prezentujeme případ 48letého muže s anamnézou diabetu mellitu, hypertenze, hypercholesterolemie a mentálního postižení, který se 12 dní po totální endoprotéze pravého kolenního kloubu dostavil na pohotovost z domova důchodců s abdominální distenzí. Popisoval progresivní distenzi bez bolesti, která od operace postupovala. Uváděl, že v tomto období měl denně stolici. Pacient popíral nevolnost, zvracení, horečku nebo zimnici.

Přehled systémů byl bez pozoruhodností. Klinické vyšetření ukázalo vitální funkce, které byly v mezích normy. Fyzikální vyšetření odhalilo hrubou distenzi břicha, které bylo jinak měkké a necitelné, bez odskočení, hlídání nebo ztuhlosti. Střevní zvuky byly normální. Digitální vyšetření odhalilo měkkou hnědou stolici v rektální klenbě a nebyly zjištěny žádné útvary ani výrazná citlivost. Ostatní fyzikální vyšetření bylo v podstatě bez pozoruhodností. Laboratorní výsledky byly rovněž bez pozoruhodností (tabulka 1). Roentografie (obr. 1) a CT (obr. 2) břicha odhalily masivní dilataci tlustého střeva od céka po rektum bez pozorovatelných útvarů nebo zúžení.

Pacient byl zpočátku veden pomocí pokusů s klystýry v domově důchodců po dobu 2 dnů bez zlepšení. Pacient byl po tuto dobu udržován v režimu NPO, dokud nebylo rozhodnuto o převozu pacienta na pohotovost. Na pohotovosti bylo provedeno CT břicha, které prokázalo výrazně distendované tlusté střevo s tekutinou a plynem zasahujícím do konečníku. Následující den pacient podstoupil flexibilní sigmoideoskopii. Pacientova distenze se výrazně zlepšila, i když na omezenou dobu. Nakonec se distenze vrátila v plné síle, což vedlo k diagnóze Ogilvieho syndromu. Téhož dne byla provedena opatření k doplnění draslíku. O šest dní později mu byla zkušebně podána dávka 2 mg neostigminu. Po infuzi neostigminu se dvakrát vyprázdnil, distenze tlustého střeva však neustoupila. Druhý pokus s neostigminem byl podán následující den, ale s podobným výsledkem, a následně bylo při neúspěchu konzervativní léčby rozhodnuto o chirurgické dekompresi a subtotální kolektomii s kolostomií. Intraoperačně bylo následující den zjištěno, že cékum má průměr 8 cm a rektum 15 cm. Celkový objem resekovaného tlustého střeva byl 160 cm. Jeho pooperační hospitalizační průběh byl bezproblémový. Dieta mu byla úspěšně nasazena 3. pooperační den a k návratu střevní funkce došlo 4. pooperační den. Při následujících návštěvách v ordinaci neměl žádné další komplikace.

Diskuse

Konzervativní léčba se ukázala jako účinná při léčbě Ogilvieho syndromu . Studie Vaneka a Al-Saltiho prokázala drastické snížení mortality, pokud byla v počátku léčby provedena dekomprese tlustého střeva, zejména při průměru céka >12 cm. S lepším pochopením základního mechanismu se neostigmin objevil jako účinná léčba akutní pseudoobstrukce tlustého střeva nereagující na konzervativní léčbu . Ve dvou nekontrolovaných studiích byl intravenózní neostigmin účinný u 80 % pacientů . Vzhledem k rizikům spojeným s distenzí tlustého střeva a perforací se při neúspěchu po 2 studiích s neostigminem nebo v případě kontraindikace neostigminu hledá invazivnější léčba .

Přehled 50 případů léčených kolonoskopickou dekompresí určil, že byla úspěšná v 88 %. Umístění dočasné dekompresní rourky vedené optikou zvýšilo účinnost . V případech nereagujících na léčbu je preferovanou intervencí cékostomie sondou. Ta je výhodná, protože umožňuje dekompresi tlustého střeva a u těžce nemocných pacientů ji lze provést mimo operační sál. Kromě toho se tato metoda ukázala jako účinná ve většině hlášených případů . Nejagresivnější léčba, včetně definitivní léčby u našeho pacienta, zahrnuje subtotální nebo totální kolektomii s ileostomií.

Přestože se zpočátku jednalo o slibnou léčbu, perkutánní cékostomie se rychle dostala pod drobnohled kritiků. Infekce rány, céková píštěl a intraperitoneální únik byly často hlášenými komplikacemi po zavedení . Přehled cékostomií se sondou používaných k léčbě mechanické a pseudoobstrukce tlustého střeva z roku 1995 ukázal vysokou míru komplikací. V přehledu 67 pacientů mělo 45 % pacientů po zavedení cékostomie menší komplikace, včetně infekce, okluze a předčasné dislokace . U žádného z těchto pacientů však nebyla nutná reoperace, což svědčí jak o úspěšnosti této metody, tak o absenci závažných komplikací. Studie z roku 2015 zahrnující onkologické pacienty s obstrukcí tlustého střeva dále podpořila používání cékostomie sondou. Nebyl zaznamenán žádný případ perforace tlustého střeva a odstranění katétru bylo možné u 6 z 9 pacientů s pseudoobstrukcí. Pouze v 1 případě z 27 došlo k závažným komplikacím a ty byly úspěšně zvládnuty výměnou cékostomické rourky a antibiotiky .

Chudzinski et al. navrhli chirurgickou resekci s kolostomií nebo perkutánní cékostomii rourkou jako léčbu po selhání medikamentózní léčby při řešení pseudoobstrukce tlustého střeva. Rozhodnutí o totální versus subtotální kolektomii se provádí na základě rozsahu dilatace. Tato invazivnější možnost je spojena se zvýšenou morbiditou a mortalitou, zejména pokud se vezme v úvahu reverze. Podle retrospektivní kohortové studie z roku 2005 je reverze a uzávěr kolostomické stomie spojen s 20% mírou komplikací a 3% mortalitou, přičemž jediným významným rizikovým faktorem je věk. Komplikace zahrnovaly anastomotické netěsnosti a infekce .

Ogilvieho syndrom, ačkoli je dnes lépe pochopen než v době, kdy Ogilvie toto onemocnění poprvé popsal, je stále zahalen tajemstvím. Základem problému je nerovnováha mezi parasympatickou a sympatickou stimulací; konkrétní mechanismus působení však dosud nebyl odhalen. Současný způsob léčby pseudoobstrukce tlustého střeva bez peritoneálních příznaků a průměru tlustého střeva <12 cm jsou 2 pokusy s neostigminem následované endoskopickou dekompresí a nakonec kolostomií s neúspěchem a recidivou. Kolostomie je však plná komplikací a významně snižuje kvalitu života pacienta. Perkutánní cékostomie se kdysi považovala za standard péče s úspěšností až 95 %. Komplikace spojené s ošetřováním stomie, infekce a dislokace rourky vedly ke ztrátě její popularity. Nedávné studie naznačují, že současné metody vedly ke snížení počtu závažných komplikací, aniž by byla obětována úspěšnost této léčebné metody. Domníváme se, že cékostomie sondou by měla být znovu posouzena jako alternativa ke kolostomii při řešení pseudoobstrukce tlustého střeva refrakterní na konzervativnější léčebný postup.

Etické prohlášení

Zástupce pacienta poskytl informovaný souhlas s účastí pacienta, protože pacient trpí duševní poruchou.

Prohlášení o zveřejnění informací

Autoři nemají co zveřejnit. Tato série případů byla financována autory.

Kontakty autora

Detaily článku / publikace

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Tento článek je licencován pod licencí Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte komerčně 4.0 International License (CC BY-NC). Použití a šíření pro komerční účely vyžaduje písemný souhlas. Dávkování léčivých přípravků: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu odpovídaly současným doporučením a praxi v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a reakcí na léky však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontrolovali příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a zda nejsou doplněna varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaný přípravek novým a/nebo zřídka užívaným lékem. Prohlášení o vyloučení odpovědnosti: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatele a editora (editorů). Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů či služeb nebo jejich účinnosti, kvality či bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku, která by vznikla v důsledku myšlenek, metod, návodů nebo výrobků uvedených v obsahu nebo inzerátech.