Varför sprids vissa medicinska innovationer långsamt? Låt mig påminna er om den första offentliga demonstrationen av anestesi i Boston med hjälp av ”Letheon”. Upptäckten av en ”okänslighet som produceras av inandning” publicerades i Boston Medical and Surgical Journal 1846 . Eter identifierades som huvudbeståndsdelen i denna mirakulösa gas som förmedlar bedövningseffekter. Även utan e-post, sociala medier eller andra moderna kommunikationsmetoder spreds denna innovativa observation snabbt över hela världen och användes av kirurger över hela världen bara några veckor senare.
Infektion var ett annat stort hot mot kirurgin på den tiden. År 1867 publicerade Joseph Lister i British Medical Journal att användningen av karbolsyra för rengöring av händerna och operationsområdet på ett slående sätt minskade antalet infektioner och infektionsrelaterade dödsfall efter operationer . Teorin om bakterierelaterade infektioner efter kirurgi verkade dock ologisk och ärligt talat måste vi kämpa med infektionsrelaterade komplikationer även i dag. Vilka är skillnaderna? Anestesi med eter bekämpade en synlig utmaning (omedelbar smärta efter ett kirurgiskt ingrepp), medan karbolsyra bekämpade ett osynligt, mer komplext problem. Dessutom förbättrade båda innovationerna säkerheten och komforten för patienterna, medan endast en av dem förbättrade läkarnas arbetsmiljö: anestesin förvandlade operationssalen till ett lugnt och koncentrerat arbetsrum. Förr i tiden tvingade man skrikande patienter att tugga på en handduk .
”Akut smärta” förekommer inte bara i operationssalen, utan är också ett av de vanligaste klagomålen hos patienter som kommer till akutmottagningen och drabbar upp till 70 % av patienterna . Även om snabb och effektiv smärtbehandling av drabbade patienter verkar självklar, har flera vetenskapliga publikationer rapporterat om otillräcklig smärtkontroll på akutmottagningen i allmänhet . Smärta anses vara så viktig att den har kallats ”det femte livstecknet”, och hanteringen av akut smärta är inriktad på smärtsyndrom och patientspecifik, med hjälp av – när det är möjligt – ett multimodalt tillvägagångssätt som innefattar icke-farmakologiska och farmakologiska åtgärder .
I likhet med den rapporterade situationen när det gäller infektionsförebyggande åtgärder under operationer förr i tiden är smärtan hos de vårdbehövande inte synlig för hälso- och sjukvårdspersonalen. Dessutom är smärtbehandlingen på akutmottagningen komplex och påverkas av kulturella och individuella uppfattningar hos vårdgivare och drabbade patienter (tabell 1). På grund av den komplexa smärtbehandlingen på akutmottagningen, där det är mycket att göra, verkar ett systematiskt, standardiserat tillvägagångssätt inom organisationen lovande. För flera decennier sedan publicerade schweiziska forskare nedslående resultat från en nationell undersökning som visade att endast ungefär hälften av vårdgivarna på akutmottagningen fick formell utbildning i smärtbehandling, att endast 14 % av akutmottagningarna använde ett validerat smärtbedömningsverktyg och att <5 % av institutionerna hade ett protokoll om smärtbehandling .
Tabell 1
Främjande faktorer och hinder för bästa praxis för smärtbehandling på akutmottagningen.
| Sjukvårdssystemets nivå | Förmågor | Hinder |
|---|---|---|
| Sjukvårdssystem | Strukturerade utbildningsprogram om hantering av akut smärta | System-Bred brist på resurser Politiskt driven förändring som resulterar i konkurrerande prioriteringar Lagstiftningskrav för klinisk praxis på akutmottagningen |
| Sjukhus (organisation) | Förmedling av en stark evidensbas för förändringen Facilitering av ”buy-in” på alla nivåer i personalen från organisationens sida |
Sjukhus-Brist på resurser på hela sjukhuset Direktiv som ges till akutmottagningen som svar på politiskt drivna förändringar eller negativa incidenter Processer och lagkrav i samband med tillhandahållande av analgesi Organisationskultur som är motståndskraftig mot förändring |
| Akutmottagningsteam | Targeting senior staff att vara ledare för förändringen Försörjning av en stark evidensbas för förändringen Närvaro av en dedikerad smärtläkare En omfattande utbildningspaket som levereras till hela teamet |
Mangel på resurser och tid för att hantera förändringen på ett effektivt sätt Sjukhusets hektiska miljö Självständighet Självständighet Självständighet Självständighet Självständighetsjälvreglerande praxis hos enskilda kliniker Patienternas förväntningar på vården |
| Individuell akutsjukvårdspersonal | Individuell senior klinikers engagemang för förändring Strängande evidensbas Positivt resultat för patienten Förekomst av en förkämpe för förändring Omfattande utbildningspaket med inriktning på alla enskilda kliniker |
|
| Patienten | Strukturerad upplysning kampanjer | Patienternas förväntningar och hälsa Föreställningar Oro om insatser och behandling |
ED = akutmottagning
Tabell modifierad och utökad från .
Bourgeois et al. presenterar nu sina glädjande uppföljningsresultat om strukturen och organisationen av akut smärtbehandling på schweiziska akutmottagningar . Författarna till denna viktiga artikel måste gratuleras till sitt imponerande arbete. Bourgeois et al. visar i sin representativa nationella undersökning (svarsfrekvens 84 %) att den grundläggande grunden för en adekvat smärtbehandling finns på nästan alla schweiziska akutmottagningar: smärtintensiteten kan bedömas hos alla patienter som presenterar sig på schweiziska akutmottagningar, och ett sjuksköterskeinitierat smärtprotokoll tillämpas på mer än två tredjedelar av akutmottagningarna. Smärtprotokoll för läkare finns på mer än 75 % av institutionerna och ett analgesi-sederingsprotokoll på mer än hälften av institutionerna. Genomförandegraden är högre på universitetssjukhus och större samhällssjukhus .
Sammanfattningsvis har en väsentlig förbättring av den institutionella grunden för smärtbehandling genomförts på de flesta schweiziska akutmottagningar under de senaste åren. Det finns flera orsaker till dessa förbättringar, t.ex. större medvetenhet om smärtkontroll, program för kvalitetsförbättring, förändrade patientförväntningar och flera andra faktorer, som diskuterades grundligt i manuskriptet av författarna. Dessutom är jag övertygad om att de strukturella och organisatoriska förändringarna inom akutvården på schweiziska sjukhus under de senaste åren i hög grad har bidragit till mer professionella och standardiserade tillvägagångssätt inom akutvården, inklusive akut smärtbehandling. Dessutom kan yrkesutbildning för akutsjuksköterskor och subspecialisering av akutläkare återspegla den övergripande förbättringen av akutvården i Schweiz . Presentationen av en nationell formell grund för bättre smärtbehandling återspeglar dock bara en sida av den patientcentrerade smärtbehandlingen. Det skulle därför vara av stort intresse att ta reda på om smärtbehandlingen verkligen har förbättrat vården vid sängkanten i den dagliga kliniska praktiken. Denna begränsning har redan diskuterats ingående i manuskriptet .
Vad skulle kunna vara värdefulla nästa steg för utmärkt smärtbehandling på akutmottagningar? Att driva på för att utvärdera och bedöma smärta hos patienter – vilket exemplifieras av marknadsföringsbegreppet ”smärta som det femte livstecknet”. – har avslöjat allvarliga brister i vårdgivarnas utbildning och träning i smärtbedömning och smärtbehandling, vilket aldrig har varit meningen . För närvarande betraktar patienter och läkare smärta enbart som en ”sensorisk upplevelse”. Därför är det en allmänt accepterad uppfattning att man genom att förskriva smärtstillande läkemedel kan hantera denna oönskade obehagliga känsla. Denna uppfattning återspeglas av den snabba ökningen av förskrivningen av opioidläkemedel på akutmottagningen och av andra vårdgivare inom den akuta sjukvården under de senaste årtiondena . Men ökningen av förskrivningen av opioider har också förknippats med en ökning av oavsiktliga dödsfall i samband med receptbelagda opioider . Det är värt att notera att förskrivningen av opioider har minskat på akutmottagningar under de senaste åren i USA, och det finns nya program för att undvika opioidmedicinering på akutmottagningar, t.ex. ALTO-programmet på ett lokalt sjukhus i Kalifornien . Innan opioider förskrivs måste man dessutom ta hänsyn till riskerna för skador och ge råd till patienterna om allvarliga biverkningar, t.ex. sedering, andningsdepression, risk för tolerans och hyperalgesi, och den potentiella risken för opioidmissbruk.
Det är frestande att hävda att vi bör acceptera att smärta inte enbart är en sensorisk upplevelse, utan att den är mer komplex att bedöma, utvärdera och hantera än vad man ursprungligen trodde . Dessutom bör de nuvarande kunskaperna och färdigheterna i adekvat smärtbehandling förbättras ytterligare . Jag rekommenderar därför starkt att alla yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården ägnar mer uppmärksamhet åt utbildning om smärta. Dessutom skulle upplysningskampanjer för patienter och deras anhöriga i hög grad bidra till att förbättra kunskaperna och ändra förväntningarna, så att patienternas behov kan tillgodoses på ett adekvat sätt (tabell 1). Det krävs en kulturell förändring av hur kliniker och allmänheten ser på smärta och dess hantering för att förbättra insatserna för att ”förebygga, bedöma, behandla och bättre förstå smärta av alla slag” . Bourgeois et al. har inte bara utvärderat och rapporterat den institutionella, formella grunden för adekvat smärtbehandling i Schweiz, utan uppmuntrar också alla akutvårdare att ytterligare förbättra hanteringen av akut smärta vid sängkanten.