Waarom verspreiden sommige medische innovaties zich langzaam? Laat me u herinneren aan de eerste publieke demonstratie van anesthesie in Boston met “Letheon”. De ontdekking van een “gevoelloosheid veroorzaakt door inhalatie” werd gepubliceerd in het Boston Medical and Surgical Journal in 1846 . Ether werd geïdentificeerd als het hoofdbestanddeel van dit wonderbaarlijke gas dat verdovende effecten bewerkstelligt. Zelfs zonder e-mail, sociale media of andere moderne communicatiemethoden verspreidde deze innovatieve observatie zich snel over de hele wereld en werd slechts enkele weken later wereldwijd door chirurgen gebruikt.
Infectie was een andere grote bedreiging van chirurgie in die tijd. In 1867 publiceerde Joseph Lister in het British Medical Journal dat het gebruik van carbolzuur voor het reinigen van de handen en het operatieveld het aantal infecties en infectiegerelateerde sterfgevallen na chirurgie aanzienlijk verlaagde. De theorie van kiemgerelateerde infecties na een operatie leek echter onlogisch en om eerlijk te zijn hebben we zelfs vandaag nog te kampen met infectiegerelateerde complicaties. Wat zijn de verschillen? Anesthesie met ether bestreed één zichtbare uitdaging (onmiddellijke pijn na een chirurgische ingreep), terwijl met carbolzuur een onzichtbaar, complexer probleem werd bestreden. Bovendien verbeterden beide innovaties de veiligheid en het comfort van de patiënten, terwijl slechts één de werkomgeving van de artsen verbeterde: anesthesie veranderde de operatiekamer in een rustige geconcentreerde werkruimte. Vroeger lieten ze schreeuwende patiënten op een handdoek kauwen .
“Acute pijn” is niet alleen aanwezig in de operatiekamer, maar is ook een van de meest voorkomende hoofdklachten van patiënten die zich presenteren op de spoedeisende hulp (ED), en treft tot 70% van de patiënten . Hoewel snelle en effectieve pijnbestrijding voor getroffen patiënten vanzelfsprekend lijkt, is in meerdere wetenschappelijke publicaties melding gemaakt van onvoldoende pijnbestrijding op de SEH in het algemeen . Pijn wordt zo belangrijk geacht dat het “het vijfde vitale teken” is genoemd en de behandeling van acute pijn is pijn-syndroom gericht en patiënt-specifiek, met behulp van – indien haalbaar – een multimodale aanpak die niet-farmacologische en farmacologische interventies omvat .
Vergelijkbaar met de gerapporteerde situatie in infectiepreventie tijdens chirurgie vroeger, is pijn van zich presenterende zorgvragers niet zichtbaar voor de zorgverleners. Bovendien is pijnbestrijding op de SEH complex en wordt beïnvloed door culturele en individuele overtuigingen van zorgverleners en betrokken patiënten (tabel 1). Gezien de complexiteit van pijnbestrijding in de drukke omgeving van een ED, lijkt een systematische, gestandaardiseerde aanpak binnen de organisatie veelbelovend. Enkele decennia geleden publiceerden Zwitserse onderzoekers teleurstellende bevindingen van een nationaal onderzoek waaruit bleek dat slechts ongeveer de helft van de ED-zorgverleners formele training in pijnbestrijding kreeg, slechts 14% van de ED’s een gevalideerd pijnbeoordelingsinstrument gebruikte en <5% van de instellingen een protocol voor pijnbestrijding had .
Tabel 1
Enablers en barrières voor best practice van pijnbestrijding op de spoedeisende hulp afdeling.
| Niveau van gezondheidszorg | Enablers | Barrières |
|---|---|---|
| Gezondheidszorg | Gestructureerde onderwijsprogramma’s over de behandeling van acute pijn | Systeem-breed gebrek aan middelen Politiek gestuurde verandering met concurrerende prioriteiten tot gevolg Wettelijke vereisten voor klinische praktijk op de SEH |
| Ziekenhuis(organisatie) | Voorziening van een sterke empirische basis voor verandering Voorziening van ‘buy-in’ op alle personeelsniveaus door de organisatie |
Ziekenhuis-ziekenhuisbreed gebrek aan middelen Richtlijnen gegeven aan ED in reactie op politiek gedreven verandering of negatieve incidenten Processen en wettelijke vereisten met betrekking tot het geven van analgesie Organisatiecultuur resistent tegen verandering |
| ED-team | Doelgerichtheid van senior personeel om leiders van verandering te zijn Beschikbaarheid van een sterke bewijsbasis voor verandering Aanwezigheid van een speciale pijnbehandelaar Breed onderwijspakket voor het hele team |
Gebrek aan middelen en tijd om verandering effectief te managen Drukke omgeving op de SEH Zelfregulerendezelfregulerende praktijken van individuele artsen Verwachtingen van patiënten |
| Individuele zorgverlener op de spoedeisende hulp | Betrokkenheid van individuele senior clinici bij verandering Sterk bewijsmateriaal Positieve uitkomst voor Aanwezigheid van kampioen voor verandering Uitgebreid onderwijspakket gericht op alle individuele clinici |
Beperkte scholing in het beoordelen en behandelen van acute pijn Onvoldoende tijd om richtlijnen door te nemen en best practice consequent toe te passen Drukke, stressvolle omgeving op de SEH Weerstand tegen verandering door groot vertrouwen van artsen in bestaande praktijk Verwachtingen van patiënten |
| Patiënten | Gestructureerde voorlichtings campagnes | Verwachtingen van patiënten en gezondheid Overtuigingen Gezorgdheid over interventies en behandeling |
ED = spoedeisende hulp
Tabel gewijzigd en uitgebreid uit .
Bourgeois et al. presenteren nu hun verrukkelijke follow-up bevindingen over de structuur en organisatie van de acute pijnbestrijding in Zwitserse ED’s . De auteurs van dit belangrijke artikel moeten worden gefeliciteerd met hun indrukwekkende werk. Bourgeois et al. tonen in hun representatieve nationale enquête (respons van 84%) aan dat de fundamentele basis voor een adequate pijnbestrijding in bijna alle Zwitserse ED’s aanwezig is: de pijnintensiteit kan worden beoordeeld bij alle patiënten die zich presenteren op de Zwitserse ED’s, en een door een verpleegkundige geïnitieerd pijnprotocol wordt geïmplementeerd in meer dan twee derde van de ED-instellingen. Pijnprotocollen voor artsen zijn beschikbaar in meer dan 75% van de instellingen, en een analgesie-sedatie protocol in meer dan de helft van de instellingen. De implementatiegraad is hoger in universitaire ziekenhuizen en grotere buurtziekenhuizen .
Samenvattend kan worden gesteld dat de afgelopen jaren in de meeste Zwitserse SEH’s een aanzienlijke verbetering van de institutionele basis van de pijnbestrijding is doorgevoerd. Er zijn verschillende redenen voor deze verbeteringen, zoals een groter bewustzijn van pijnbestrijding, programma’s voor kwaliteitsverbetering, veranderde verwachtingen van patiënten en meerdere andere factoren, die door de auteurs in het manuscript grondig zijn besproken. Daarnaast ben ik ervan overtuigd dat de structurele en organisatorische veranderingen in de spoedeisende hulp in Zwitserse ziekenhuizen gedurende de afgelopen jaren sterk hebben bijgedragen aan een professionelere en meer gestandaardiseerde aanpak van de acute zorg, inclusief acute pijnbestrijding. Bovendien weerspiegelen de professionele opleiding van spoedverpleegkundigen en de subspecialisatie van spoedartsen wellicht de algemene verbetering van de spoedzorg in Zwitserland. Niettemin weerspiegelt de presentatie van een landelijke formele basis voor betere pijnbestrijding slechts één kant van patiëntgerichte pijnbestrijding. Daarom zou het van groot belang zijn te weten te komen of de pijnbestrijding in de dagelijkse klinische praktijk werkelijk tot een verbetering van de zorg aan het bed heeft geleid. Deze beperking is reeds uitvoerig besproken in het manuscript .
Wat zouden waardevolle volgende stappen kunnen zijn voor excellente pijnbestrijding binnen ED’s? De drang om pijn bij patiënten te evalueren en te beoordelen – zoals geïllustreerd door de marketingterm “pijn als het vijfde vitale teken” – heeft ernstige tekortkomingen aan het licht gebracht in de opleiding en training van zorgverleners op het gebied van pijnbeoordeling en -beheersing, die nooit de bedoeling zijn geweest . Momenteel zien patiënten en artsen pijn uitsluitend als een “zintuiglijke ervaring”. Daarom is het een algemeen aanvaarde overtuiging dat het voorschrijven van pijnstillers deze ongewenste onaangename gewaarwording kan beheersen. Deze opvatting wordt weerspiegeld door de snelle toename van het voorschrijven van opioïde medicatie in de ED en door andere acute zorgverleners in de afgelopen decennia. Maar de toename van het voorschrijven van opioïden is ook in verband gebracht met een toename van onbedoelde sterfgevallen in verband met voorgeschreven opioïden . Van belang is dat het voorschrijven van opioïden in ED’s de laatste jaren in de VS is teruggedrongen en er zijn nieuwe programma’s om opioïde medicatie in acute settings te vermijden, zoals het ALTO programma van een Californisch gemeenschapsziekenhuis . Bovendien moet vóór het voorschrijven van opioïden aandacht worden besteed aan de risico’s van schade en het adviseren van patiënten over ernstige bijwerkingen, zoals sedatie, ademhalingsdepressie, het risico van tolerantie en hyperalgesie, en het potentiële risico van een opioïdengebruiksstoornis.
Het is verleidelijk om te veronderstellen dat we moeten accepteren dat pijn niet alleen een zintuiglijke ervaring is, maar complexer te beoordelen, te evalueren en te beheersen is dan oorspronkelijk werd verwacht . Bovendien moeten de huidige kennis en vaardigheden in adequate pijnbestrijding verder worden verbeterd . Daarom pleit ik er sterk voor meer aandacht te besteden aan onderwijs en opleiding in pijn voor alle beroepsgroepen van zorgverleners. Daarnaast zouden voorlichtingscampagnes voor patiënten en hun familieleden een grote bijdrage leveren aan het verbeteren van de kennis en het bijstellen van de verwachtingen, zodat adequaat op de behoeften van patiënten kan worden ingespeeld (tabel 1). Er is een cultuuromslag nodig in de manier waarop artsen en het publiek tegen pijn en de omgang daarmee aankijken, om de inspanningen te verbeteren om “alle soorten pijn te voorkomen, te beoordelen, te behandelen en beter te begrijpen”. Het werk van Bourgeois et al. heeft niet alleen de institutionele, formele basis voor adequate pijnbestrijding in Zwitserland geëvalueerd en gerapporteerd , maar moedigt ook alle spoedeisende hulpverleners aan om de behandeling van acute pijn aan het bed verder te verbeteren.