Proč se některé lékařské novinky šíří pomalu? Dovolte mi prosím připomenout první veřejnou demonstraci anestezie v Bostonu pomocí „Letheonu“. Objev „necitlivosti vyvolané inhalací“ byl publikován v Boston Medical and Surgical Journal v roce 1846 . Jako hlavní složka tohoto zázračného plynu zprostředkujícího anestetické účinky byl identifikován éter. I bez e-mailu, sociálních médií a dalších moderních komunikačních metod se tento inovativní poznatek rychle rozšířil do celého světa a jen o několik týdnů později jej začali používat chirurgové po celém světě.
Další velkou hrozbou tehdejší chirurgie byla infekce. V roce 1867 Joseph Lister v časopise British Medical Journal publikoval, že používání kyseliny karbolové k očistě rukou a operačního pole nápadně snížilo výskyt infekcí a úmrtí souvisejících s infekcí po operaci . Teorie o infekcích souvisejících s bakteriemi po operaci se však zdála nelogická a upřímně řečeno, s komplikacemi souvisejícími s infekcemi se potýkáme i dnes. Jaké jsou rozdíly? Anestezie pomocí éteru bojovala proti jednomu viditelnému problému (bezprostřední bolesti po chirurgickém zákroku), zatímco kyselina karbolová bojovala proti neviditelnému, komplexnějšímu problému. Obě inovace navíc zlepšily bezpečnost a pohodlí pacientů, zatímco pouze jedna z nich zlepšila pracovní prostředí pro lékaře: anestezie proměnila operační sál v klidný koncentrovaný pracovní prostor. Za starých časů nutili křičící pacienty žvýkat ručník .
„Akutní bolest“ se vyskytuje nejen na operačním sále, ale je také jednou z nejčastějších hlavních potíží pacientů přicházejících na oddělení urgentního příjmu (OOP) a postihuje až 70 % pacientů . Ačkoli se rychlá a účinná léčba bolesti u postižených pacientů zdá být samozřejmostí, četné vědecké publikace uvádějí nedostatečnou kontrolu bolesti na ED obecně . Bolest je považována za tak důležitou, že byla nazvána „pátým životním znamením“ a léčba akutní bolesti je zaměřena na syndrom bolesti a na konkrétního pacienta, přičemž se – pokud je to možné – používá multimodální přístup, který zahrnuje nefarmakologické a farmakologické intervence .
Srovnatelně s uváděnou situací v prevenci infekcí při chirurgických zákrocích v dávných dobách není bolest přítomných žadatelů o péči pro zdravotníky viditelná. Kromě toho je léčba bolesti v ED složitá a je ovlivněna kulturními a individuálními přesvědčeními poskytovatelů péče a postižených pacientů (tabulka 1). Vzhledem ke složitosti léčby bolesti v rušném prostředí ED se jako slibný jeví systematický, standardizovaný přístup v rámci organizace . Před několika desetiletími zveřejnili švýcarští badatelé neuspokojivé výsledky celostátního průzkumu, z nichž vyplývá, že pouze přibližně polovina poskytovatelů péče na ED absolvovala formální školení v oblasti léčby bolesti, pouze 14 % ED používalo validovaný nástroj pro hodnocení bolesti a <5 % institucí mělo protokol o léčbě bolesti .
Tabulka 1
Příznivé faktory a překážky pro osvědčené postupy léčby bolesti na oddělení urgentního příjmu.
| Úroveň zdravotnického systému | Přínosy | Bariéry |
|---|---|---|
| Zdravotnický systém | Strukturované vzdělávací programy o léčbě akutní bolesti | Systémové-celoplošný nedostatek zdrojů Politicky motivované změny vedoucí ke konkurenčním prioritám Legislativní požadavky na klinickou praxi v ED |
| Nemocnice (organizace) | Poskytnutí silné důkazní základny pro změnu Podpora „buy-in“ napříč všemi úrovněmi personálu ze strany organizace |
Nemocnice.nedostatek zdrojů v celé organizaci Směrnice vydané ED v reakci na politicky motivované změny nebo nežádoucí události Procesy a legislativní požadavky související s poskytováním analgezie Organizační kultura odolná vůči změnám |
| Tým ED | Zaměření na vedoucí pracovníky aby se stali lídry změny Poskytnutí silné důkazní základny pro změnu Přítomnost specializovaného lékaře pro léčbu bolesti Komplexní vzdělávací balíček poskytovaný celému týmu |
Nedostatek zdrojů a času pro efektivní řízení změny Rušné prostředí ED Samostatnostregulační postupy jednotlivých lékařů Očekávání pacientů od péče |
| Individuální zdravotnický pracovník na pohotovosti | Zapojení jednotlivých vedoucích lékařů do změny Silná důkazní základna Pozitivní výsledek pro pacienta Přítomnost zastánce změny Komplexní vzdělávací balíček zaměřený na všechny jednotlivé lékaře |
Omezené vzdělání v oblasti hodnocení a léčby akutní bolesti Nedostatek času na přezkoumání pokynů a důsledné uplatňování osvědčených postupů Zaneprázdněnost, stresující prostředí ED Odpor ke změnám v důsledku vysoké míry důvěry lékařů ve stávající praxi Očekávání pacientů od péče |
| Pacienti | Strukturovaná osvěta. kampaně | Očekávání pacientů a zdraví Přesvědčení Úvahy o zákrocích a léčbě |
ED = oddělení urgentního příjmu
Tabulka upravena a rozšířena z .
Bourgeois et al. nyní předkládají svá potěšující následná zjištění o struktuře a organizaci léčby akutní bolesti ve švýcarských ED . Autorům tohoto významného článku je třeba pogratulovat k jejich působivé práci. Bourgeois et al. ve svém reprezentativním národním průzkumu (míra odpovědí 84 %) ukazují, že základní základy adekvátní léčby bolesti jsou k dispozici téměř ve všech švýcarských ZZS : intenzitu bolesti lze posoudit u všech pacientů přicházejících na švýcarské ZZS a protokol bolesti iniciovaný sestrou je zaveden ve více než dvou třetinách zařízení ZZS. Protokoly o bolesti pro lékaře jsou k dispozici ve více než 75 % zařízení a analgeticko-sedativní protokol ve více než polovině zařízení. Míra implementace je vyšší v univerzitních nemocnicích a větších komunitních nemocnicích.
Souhrnně lze říci, že v posledních letech došlo ve většině švýcarských ED k podstatnému zlepšení institucionální základny léčby bolesti. Důvodů pro tato zlepšení je několik, například větší informovanost o kontrole bolesti, programy zvyšování kvality, změněná očekávání pacientů a řada dalších faktorů, které autoři v rukopise důkladně rozebrali. Kromě toho jsem pevně přesvědčen, že strukturální a organizační změny v urgentní péči ve švýcarských nemocnicích v posledních letech silně přispěly k profesionálnějšímu a standardizovanějšímu přístupu k akutní péči, včetně léčby akutní bolesti. Navíc odborné vzdělávání sester na urgentním příjmu a subspecializace lékařů na urgentním příjmu mohou odrážet celkové zlepšení urgentní péče ve Švýcarsku . Nicméně prezentace celostátního formálního základu pro lepší léčbu bolesti odráží pouze jednu stránku léčby bolesti zaměřené na pacienta. Bylo by proto velmi zajímavé zjistit, zda se díky managementu bolesti skutečně zlepšila péče u lůžka pacienta v každodenní klinické praxi. Toto omezení již bylo důkladně diskutováno v rukopise .
Jaké by mohly být další cenné kroky pro vynikající léčbu bolesti v rámci ED? Tlak na hodnocení a posuzování bolesti u pacientů – příkladem je marketingový termín „bolest jako pátá životní známka“. – odhalil závažné nedostatky ve vzdělávání a školení poskytovatelů v oblasti hodnocení a léčby bolesti, které nikdy nebyly zamýšleny . V současné době pacienti a lékaři vnímají bolest pouze jako „smyslový zážitek“. Proto je všeobecně přijímáno přesvědčení, že předepisování léků proti bolesti je schopno tento nežádoucí nepříjemný pocit zvládnout. Tento názor se odráží v rychlém nárůstu předepisování opioidních léků na ORL a ostatními poskytovateli akutní zdravotní péče v předchozích desetiletích . Nárůst předepisování opioidů je však také spojen s nárůstem nechtěných úmrtí spojených s předepisováním opioidů . Za zmínku stojí, že v posledních letech došlo v USA k omezení předepisování opioidů na ED a že existují nové programy, které mají zabránit podávání opioidů v akutních situacích, jako je například program ALTO kalifornské komunitní nemocnice . Kromě toho je třeba se před předepsáním opioidů zabývat riziky poškození a poučit pacienty o závažných nežádoucích účincích, jako je sedace, respirační deprese, riziko tolerance a hyperalgezie a potenciální riziko poruchy způsobené užíváním opioidů.
Je lákavé postulovat, že bychom měli připustit, že bolest není pouze smyslový zážitek, ale že je složitější ji posoudit, vyhodnotit a zvládnout, než se původně předpokládalo . Kromě toho by se měly dále zlepšovat současné znalosti a dovednosti v oblasti adekvátní léčby bolesti . Proto důrazně doporučuji věnovat větší pozornost vzdělávání a školení v oblasti bolesti pro všechny profesní skupiny poskytovatelů zdravotní péče . Osvětové kampaně pro pacienty a jejich příbuzné by navíc výrazně pomohly zlepšit znalosti a upravit očekávání, aby bylo možné adekvátně reagovat na potřeby pacientů (tabulka 1). Ke zlepšení úsilí o „prevenci, hodnocení, léčbu a lepší pochopení bolesti všech typů“ je nutná kulturní proměna pohledu lékařů a veřejnosti na bolest a její léčbu . Práce Bourgeois et al. nejen zhodnotila a uvedla institucionální, formální základnu pro adekvátní léčbu bolesti ve Švýcarsku , ale také vybízí všechny poskytovatele neodkladné péče k dalšímu zlepšení léčby akutní bolesti u lůžka pacienta.